食管癌放射治疗要点

作者：doctor_cancer

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前言
 

食管癌是我国的高发恶性肿瘤，发病率和病死率分居第六和第四位。放疗在食管癌综合治疗中发挥着重要作用，对于可手术食管癌，新辅助放化疗后手术是标准治疗方案；对于不可手术食管癌，根治性放化疗是唯一根治性方案；术后辅助放疗对于经过选择的病例可提高局部控制率和生存率¹⁻³。

治疗原则

放疗适应症

备注：高危pT2(存在低分化、脉管癌栓、神经侵犯、<50岁中的任一项)

靶区勾画

根治性放(化)疗

根治性放疗推荐选择野照射(ENI)，但越来越多的证据支持基于现代影像的累及野照射(IFI)。对于靶区范围过大，或患者PS评分较差、病期较晚、心肺功能不能耐受者，推荐累及野照射(IFI)。

(1) 选择野照射(ENI)：除食管原发病灶和转移淋巴结区外，还需包括淋巴结转移率较高的相应淋巴结引流区。

(2) 累及野照射(IFI)：CTV定义为GTV上下外放3cm，前后、左右均外放5mm，GTVn各方向均外放5mm。

备注：AJCC(美国癌症联合会)，JES(日本食管疾病协会)

新辅助放(化)疗

目前尚无专门针对新辅助放化疗的放疗靶区规定，建议依据根治性放疗累及野照射(IFI)原则。勾画靶区时需考虑后续手术切除时吻合口的位置，应尽量避免吻合口位于照射野内，从而降低吻合口瘘的发生率。

术后放疗

NCCN指南不推荐食管鳞癌根治术后辅助治疗，但根据国家上特别是国内大宗病例报道的复发率、前瞻性分层研究和大样本病例的回顾性分析结果，对于淋巴结阳性和(或)pT3-4aN0期食管癌、高危pT2N0腺癌，推荐性术后放疗或放化疗。

备注：104(锁骨上淋巴结)、105(胸上段食管旁淋巴结)、106(胸段气管旁淋巴结)、107(隆突下淋巴结)、腹部1(贲门右淋巴结)、2(贲门左淋巴结)、3(胃小弯淋巴结)、7(胃左动脉淋巴结)

定位体位及范围

(1) 颈段和食管上段(1/3)：头颈肩热塑膜固定，双手置体侧。

(2) 中段(1/3)、下段(1/3)和GEJ肿瘤，热塑膜或负压真空垫固定，双手抱头，肿瘤侵犯贲门定位前口服300ml水。

(3) 建议患者在模拟和治疗前禁食2小时，但药物和小口清水除外。

(4) CT定位，建议层厚3-5mm，优选3mm，优选强化CT定位。

放疗剂量

备注：前瞻性研究显示标准剂量与高剂量根治性放疗组的局部控制率、生存率差异无统计学意义。

危及器官限量

来源于食管癌诊疗指南(2022年版)

主要放疗不良反应

化疗方案

铂类和氟尿嘧啶类是常用药物，依据病情需要或毒性，氟尿嘧啶与卡培他滨、替吉奥可互换(含伊立替康的方案中，氟尿嘧啶不能换为卡培他滨)。顺铂与卡铂、奈达铂、奥沙利铂可互换，紫杉醇类与紫杉醇脂质体可互换。

常用同步放化疗方案：

PC：紫杉醇50mg/㎡ d1+卡铂AUC=2 d1 qw

PF：顺铂 75-100mg/㎡ d1+5-Fu 750-1000mg/㎡ d1-4 civ q28d

附1：食管癌分段

参考文献

1. 中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会,中华医学会放射肿瘤治疗学分会,中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会. 中国食管癌放射治疗指南(2022年版)[J]. 国际肿瘤学杂志,2022,11:641-657.

2. 中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会,中华医学会放射肿瘤治疗学分会,中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会.中国食管癌放射治疗指南(2021年版)[J].国际肿瘤学杂志,2022,49(01):12-25.

3. 国家卫生健康委, 食管癌诊疗指南(2022年版).