颌骨转移性腺癌临床及CT影像学特征分析

作者：单姗，杨振宇，王铁梅，林梓桐，冯英连，帕克扎提·色依提，黄晓峰，张磊，孙国文，南京大学医学院附属口腔医院

口腔颌面部的转移性肿瘤较为少见，仅占所有口腔颌面部恶性肿瘤1%~3%，而颌骨转移性腺癌（metastatic adenocarcinoma of the jaw，MAJ）更为罕见，颌骨转移意味着原发灶播散，预后较差，因此早期影像学诊断及寻找原发灶十分关键。文献指出MAJ的诊断需满足以下要求：（1）原发灶及转移灶病理检查结果一致，且通过辅助检查证实；（2）原发灶接近转移灶时，排除肿瘤直接侵犯可能；（3）转移灶所在部位无原发肿瘤病史。

MAJ影像学特征包括骨质结构的改变、骨膜反应、软组织肿块的形成以及对周围结构的影响。以往研究将骨转移的CT表现分为3类：溶骨型、成骨型和混合型。本研究回顾性分析14例MAJ的临床及影像学特点在传统分类的基础上将MAJ的CT影像分为溶骨型、成骨型、混合型、类囊型及牙槽骨吸收型，以期通过早期影像学诊断为尽早追踪该疾病寻踪觅迹提供依据。

1.资料和方法

本研究为回顾性研究，通过南京大学医学院附属口腔医院伦理委员会审批（NJSH-IRB-V3.0）。

1.1 研究对象

收集南京大学医学院附属口腔医院2006年1月~2020年12月收治入院患者共计17例，纳入标准为符合MAJ诊断标准，除去2例患者影像学资料不全和1例患者诊断不明，最终纳入14例。

1.2 研究方法

收集患者的一般资料及影像学特点并进行统计分析。临床资料包括患者的年龄、性别、病变部位、病史、原发病灶和临床表现。病变部位按照病变边缘对应的牙位分为颌骨前部和后部：中线至尖牙定义为颌骨前部，第一前磨牙近中至下颌髁突或上颌结节被定义为颌骨后部。影像学评价的主要参数包括颌骨膨隆、骨膜反应、软组织肿块、病变密度、病变边缘以及病变与周围结构的关系等。影像资料由我院两位影像科初级医师判读并由一位主任医师复审，如有不同意见，将通过讨论达成一致。

根据病变的骨质破坏将MAJ分为以下5型：（1）溶骨型：病灶内密度以减低为主；（2）成骨型：病灶内密度以增高为主；（3）混合型：病灶内密度同时存在增高和减低；（4）类囊型：病灶内密度以均匀低密度为主，边界清，影像学表现疑似囊肿；（5）牙槽骨吸收型：病变主要局限于牙槽骨，呈凹陷性吸收。

病变骨质破坏的边缘改变参照Lodwick分类分为地图型、硬化型、虫蚀型及浸润型改变：地图型改变表现为孤立病灶边缘清楚但无反应性骨增厚硬化；硬化型改变为边界清晰，周围骨质密度增高硬化；虫蚀型改变为不规则斑点状破坏；浸润型改变为边缘弥散，与正常组织界限不清。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0软件，对于分类变量用构成比表示。对边缘破坏采用Fisher精确检验，以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 一般资料

见表1。14例患者中，男10例，女4例。年龄41~79岁，中位年龄63岁；12/14位于下颌骨，1/14位于上颌骨，1/14上下颌均累及。1/14发生于颌骨前部，12/14发生于颌骨后部，1/14前后部均累及；14例中3例位于右侧，11例位于左侧。原发灶有肺（6/14）、肝（4/14）、肾（2/14）前列腺（1/14）和贲门（1/14）。有10例在未知原发灶的情况下以颌骨肿胀疼痛麻木等为首发症状而确诊颌骨转移，另4例颌骨转移灶有明确原发灶可寻。下唇、舌或颏部麻木占11/14，面部疼痛占7/14，颌骨未见膨隆者占11/14。

表1 14例颌骨转移性腺癌患者的临床资料

2.2 影像学分析

14例患者骨质结构破坏可分为5型：溶骨型、混合型、成骨型、类囊型及牙槽骨吸收型，各分型的典型图像见图1。其中溶骨型（5/14）及混合型（4/14）居多，溶骨型边缘均呈浸润型改变（5/5），显著大于其他四类影像学分型（0/5）（Fisher精确检验，P<0.05）；混合型边缘大多呈虫蚀型改变（3/4），亦显著大于其他四类影像学分型（1/4）（Fisher精确检验，P<0.05），仅1例呈硬化型改变。

图1 MAJ的5种分型及边缘特征。1a：溶骨型，螺旋CT轴位骨窗示病灶内骨质破坏吸收密度减低，边缘呈浸润型改变；1b：与1a同一患者，螺旋CT轴位软组织窗示舌侧软组织增厚局限性肿块；1c：成骨型，螺旋CT轴位骨窗示病灶内以密度增高为主，边缘呈硬化型改变，见骨膜反应；1d：混合型，CBCT斜矢状位MPR骨窗示病灶内密度增高和减低混杂，边缘呈虫蚀型改变，并见象牙质样瘤骨；1e：类囊型，CBCT重建全景示类囊型病灶内密度均匀，边缘清呈地图型改变；21-23牙齿移位，牙根吸收；1f：牙槽骨吸收型，螺旋CT轴位骨窗示骨质破坏局限于牙槽骨，边缘呈地图型改变，颊侧伴软组织增厚影

类囊型占3/14（图2），边缘呈地图型改变。牙槽骨吸收型和成骨型分别占1/14，边缘分别呈地图型合硬化型改变。此外，颌骨无明显膨隆者占11/14，出现骨膜反应占9/14。有5例出现范围较局限软组织增厚肿块，肿块最大径均未超过3.5cm。

图2 类囊型。2a：病例1：与图1e为同一病例，CBCT冠状位MPR示类囊型病灶内密度均匀减低，边缘清呈地图型改变；2b：病例2：SCT斜矢状位MPR示类囊型病灶内密度均匀减低，边缘呈地图型改变，37牙根吸收；2c：病例3：CBCT斜矢状位MPR示类囊型病灶内密度均匀减低，边缘呈地图型改变

14例患者中有1名肝腺癌转移患者拔牙前及拔牙后4个月的CT特征发生了较大的骨质破坏变化（图3），因此本文取该病例拔牙后CT特征纳入统计。

图3 1例MAJ患者拔牙前后口内照、CT及病理切片（苏木精-伊红染色，×40）。3a：拔牙前口内照示48冠周牙龈红肿；3b：48拔除术后创口及患牙；3c：拔牙后4个月示48拔牙创仍未愈合；3d：拔牙前全景片示48阻生，根尖及牙周骨质吸收；3e：拔牙后4个月CBCT矢状位示溶骨型破坏边缘呈浸润型改变；3f：术中切除右下颌骨切片示致密的纤维组织背景下大量腺管样癌细胞浸润

3.讨论

3.1 MAJ发病特点与临床表现

本组研究中MAJ多发于52~80岁，中位年龄63岁，与我国全身恶性肿瘤骨转移的好发年龄类似，且与国外MAJ报道的平均年龄基本一致。MAJ是否存在性别差异尚无统一定论，本研究中男女比为2.5∶1。临床30%的MAJ以颌面部肿胀、疼痛麻木、张口受限以及不明原因牙疼痛为首发症状，本组研究中作为颌面部首发症状的占10/14。

研究中发现有11例患者下唇、舌部或颏部麻木，未伴有运动受限，这一症状称为颏部麻木综合征（numb chin syndrome，NCS），因为受累及的颏神经只含感觉纤维，因此无运动及味觉障碍，以往文献亦表明约90%的转移癌会出现NCS。

研究中发现1例肝癌转移患者（图3）因右下智齿反复肿痛，临床检查发现右下智齿周围牙龈肿胀，且伴有智齿移位松动，全景片示受累牙齿周围牙周骨质丢失，初诊为牙周牙髓联合病变，因此拔除。但4个月后患者创口不愈及下唇颏部麻木不适复诊，CBCT示下颌骨广泛溶骨型破坏，边缘呈浸润型改变。这提示对于老年患者当牙因疼痛、松动、移位等症状与根尖周及牙周病变类似时应高度警惕，并需结合病史予以鉴别，不可贸然拔牙，因拔牙所产生的炎性细胞因子会对肿瘤侵袭转移起到促进作用。

本组研究中原发灶以肺（6/14）、肝（4/14）和肾（2/14）居多，其次另外2例原发灶为贲门和前列腺。MAJ原发灶国内外报道略有不同，国外以乳腺、肺、肾和前列腺最为常见，而国内最好发于肝、肺、甲状腺、乳腺和肾脏，这可能与我国肺癌、肝癌的发病率较高，而乳腺癌、前列腺癌发病率相对较低有关。

3.2 MAJ影像学分型及影像学特征

传统上骨肿瘤转移影像上分为3型：溶骨型、成骨型和混合型，除了这3种经典分类之外，本研究发现了4例相对特别的影像表现类型。有3例CT图像呈唇颊舌侧膨胀的类圆形囊腔状病损，边界较为清楚，CT表现与根端区囊肿类似，位于上颌前部的1例源于贲门（图1e，图2a），位于下颌后部的2例均源于肾（图2b，2c）。

有研究表明在类根尖周区病损中转移癌较为常见，因此尝试将这种表现增加一种新分类为类囊型，该型CT特征为类圆形病变区密度均匀减低，边缘较清晰通常为地图型改变。另1例肺癌转移患者螺旋CT骨窗轴位显示凹陷性破坏局限于下颌牙槽骨，病变边缘为地图型改变，伴有局限增厚软组织影（图1f），因此尝试提出另一种新分型为牙槽骨吸收型。

影像学中MAJ骨质破坏类型与原发灶具有一定相关性。在本组研究中，5例溶骨型3例原发于肺，2例原发于肝，1例前列腺癌为成骨型，这与以往研究表明溶骨型破坏多见于肺、肝，成骨型破坏多见于前列腺较为近似。这是因为肺、肝的原发病变均显示较高的破骨细胞活性和降解骨胶原基质的能力，而前列腺癌诱导成骨因子具有较强的成骨细胞活性。根据不同形式的边缘破坏改变可预测肿瘤的生长速度，病变边缘浸润型改变和虫蚀型改变占全部MAJ的8/14，这提示MAJ大多进展较快。

研究表明当肿瘤细胞骨转移时，RANK/RANKL系统失衡，释放溶骨介质直接破坏骨皮质，因此骨膨隆少见，本组MAJ颌骨膨隆仅占3/14与其相符。本研究中5例局限的软组织肿块最大径均小于3.5cm，而在骨肉瘤中，肿块最大径一般在3.5~10cm，因此也可考虑将其作为两者鉴别的参考征象。

另外影像上MAJ还应与原发性骨内癌、原发性骨淋巴瘤等原发性颌骨恶性肿瘤以及根尖周或牙周疾病相鉴别。口腔颌面解剖复杂，CT检查可以准确评估MAJ病变范围，而CT增强扫描在CT的定位、定性方面有更为明显的优势，对于诊断口腔颌面颈部的囊实性病变有较高的价值。但本研究显示MAJ的显著特征主要为骨质结构的破坏，而软组织肿块相对较少且局限，因此目前国内外关于增强CT在MAJ上的相关报道较少，这有待进一步研究。

MAJ以血源性转移多见，骨髓腔首先受侵，而MRI对早期髓腔内浸润敏感，是目前诊断早期颌骨转移癌的最佳手段之一，可以清晰显示骨髓内信号异常、周围软组织水肿及肿块范围。其通常在T1加权序列呈低信号，提示骨髓中的正常脂肪组织被肿瘤细胞替代，在T2加权序列呈高信号。

脂肪抑制序列可以更清楚显示骨髓腔内的病变。此外，对于以颌面部症状为首发表现的MAJ，全身骨显像、PET-CT及SPECT/CT在寻找原发灶、排查有无全身转移方面发挥重要作用。

综上所述，MAJ临床罕见，影像学表现具有复杂多样性，通过研究提出5种新分型，即溶骨型、成骨型、混合型、类囊型及牙槽骨吸收型。通过影像学研究发现当中老年男性出现NCS伴有迅速进展颌骨骨质破坏复杂改变，应寻踪觅迹高度警惕予以鉴别诊断，同时更多的影像学病例研究有利于提高对该病认识及进一步精准辅助诊断罕见MAJ。

来源：单姗,杨振宇,王铁梅,林梓桐,冯英连,帕克扎提·色依提,黄晓峰,张磊,孙国文.颌骨转移性腺癌临床及CT影像学特征分析[J].口腔医学研究,2022,38(02):176-180.