如何解决类风湿关节炎患者“睡不好”这一问题？

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睡眠是人体重要的生理活动，良好的睡眠有助于保持充沛精力。已有研究发现，RA患者普遍存在睡眠障碍，可表现为失眠、白天嗜睡、睡眠呼吸暂停综合征等多种形式。睡眠障碍不仅加快RA病情进展，还加重疼痛、晨僵、疲劳症状，诱发焦虑、抑郁等不良情绪，对患者病情发展、身心健康和生存质量造成了极大影响¹。

目前由RA引发的睡眠障碍问题已经受到越来越多的学者关注。认识到RA患者睡眠障碍的高发性，解析其现状及影响因素，探索潜在的干预措施，将有助于更好地控制病情，改善患者生存质量。

睡眠障碍在RA患者中很常见

RA患者睡眠障碍患病率目前尚无统一数据，国内外不同的研究结果也存在差异。国外一项较早的调查研究显示，54%～70%的RA患者存在入睡困难、早醒、白天嗜睡等睡眠障碍表现¹。近日，国外最新的调查研究显示，RA患者睡眠障碍（阻塞性睡眠呼吸暂停,不宁腿综合症，睡眠不足）的发生率高于一般人群，几乎三分之二患者有至少一种睡眠障碍。研究中还发现，RA患者睡眠障碍的相关因素与一般人群中的因素相似（如肥胖），此外，RA疾病活动和疼痛也与各种睡眠障碍显著相关²。

RA患者睡眠障碍的表现形式

RA患者睡眠障碍的表现形式多样，包括入睡困难、睡眠深度浅、多梦易醒、白天嗜睡等，可伴有疲劳乏力、兴趣减退、情感脆弱、喜悲欲哭、喜独居等。有学者认为，睡眠质量下降是RA患者睡眠障碍的主要表现形式，可能与患者对疼痛敏感性增加有关。此外，CHUNG等通过研究发现，睡眠呼吸暂停是RA等自身免疫病患者较为特殊的表现形式¹。简言之，睡眠质量下降、睡眠时间短是RA患者睡眠障碍主要表现形式，部分患者可出现睡眠呼吸暂停等特殊表现形式。

RA患者睡眠障碍的影响因素

临床上导致RA患者出现睡眠障碍的因素较多，如高疾病活动度带来的关节疼痛、晨僵症状，RA造成的机体免疫功能紊乱、疲劳，RA治疗药物的使用以及患者不良的社会心理等¹。目前认为，高疾病活动度是导致RA患者睡眠障碍的主要原因，高疾病活动度所带来的疼痛、晨僵症状可直接干扰睡眠，影响睡眠质量，缩短睡眠时间，导致夜间觉醒、睡眠碎片化和睡眠效率降低。目前RA治疗药物与患者睡眠障碍之间的关系尚不清楚，但有学者证实RA患者睡眠不足与每日使用的泼尼松剂量有关。现有的研究还显示，与甲氨蝶呤等改善病情抗风湿药相比，包括TNF-α抑制剂、IL-6单克隆抗体、利妥昔单抗、JAK抑制剂在内的生物制剂可显著改善RA患者的睡眠质量¹。

RA患者睡眠障碍的管理

RA睡眠障碍的管理计划可基于三个基本原则：控制疾病活动、管理导致睡眠质量差的因素，调整治疗/咨询睡眠专家（图1）³。

图1 RA患者睡眠障碍的管理

1.控制疾病活动

RA疾病活动控制不佳与睡眠质量差相关。炎症是RA疾病活动的主要决定因素。因此，控制炎症，对于获得良好的睡眠质量非常重要。对于有持续炎症症状的患者，应重新考虑治疗策略。

具体而言，一些药物在研究中显示出改善睡眠的效果。一项随机、双盲、对照试验证实了阿达木单抗联用甲氨蝶呤对患者报告的改善（包括睡眠质量）。另有研究提示，依那西普对睡眠参数的影响优于甲氨蝶呤，培塞利珠单抗也可以改善RA患者的睡眠,托珠单抗8mg/kg可改善中重度活动性RA患者的睡眠质量。在一项Ⅲ期试验中，JAK抑制剂托法替布（每日5或10mg）与csDMARDs联用可改善睡眠。

2.管理导致睡眠质量差的因素

睡眠质量差的相关因素包括疾病相关变量、伴随疾病和药物/饮食。一方面，对于与疾病相关的变量，如疲劳、疼痛和关节功能障碍，应进行适当的评估和管理。另一方面，伴随的疾病如心理健康问题（抑郁、焦虑等）、全身性疾病等也可能影响睡眠质量。此外，应注意药物和饮食相关因素，避免摄入过多的酒精和/或咖啡因以及吸烟。抗抑郁药、阿片类药物等可能会损害睡眠质量，因此应该适当调整用药。

3.针对性治疗/咨询睡眠专家

睡眠障碍是RA的重要共病，必要时应适当治疗。欧洲抗风湿病联盟表示骨关节炎和炎症性关节炎患者的管理中应考虑睡眠质量，包括提供有关良好睡眠卫生习惯的基础教育，如压力管理、定期锻炼、睡眠时间安排、避免摄入咖啡因和尼古丁。还可以将患者转到睡眠专科门诊进行药物和非药物治疗。

在RA的管理中，身体活动/锻炼作为一种潜在的非药物方法治疗睡眠障碍已被多次研究过。发现，锻炼可以改善焦虑、抑郁情绪、昼夜节律和体温调节，还可以调节细胞因子水平。

在RA患者的管理中，风湿病学家对潜在的伴随睡眠障碍的认识是非常重要的。如果伴有睡眠障碍，应制定适当的管理策略，因为睡眠障碍将不可避免地影响患者健康相关的生活质量。

参考文献：

1.何晓芳,韦尼. 类风湿关节炎患者睡眠障碍现状及影响因素分析[J]. 风湿病与关节炎,2020,9(7):57-61. DOI:10.3969/j.issn.2095-4174.2020.07.015.

2.Katz P, Pedro S, Michaud K. Sleep Disorders among Individuals with Rheumatoid Arthritis[title]. Arthritis Care Res (Hoboken). 2022 Aug 23. doi: 10.1002/acr.24999. Epub ahead of print. PMID: 35997482.

3.Coskun Benlidayi I. Sleep impairment: an obstacle to achieve optimal quality of life in rheumatoid arthritis. Rheumatol Int. 2018 Dec;38(12):2183-2192. doi: 10.1007/s00296-018-4155-5. Epub 2018 Sep 11. PMID: 30206671.