阴道超声探头引导下经腹及经阴道联合取卵１例

作者：杨刚，林海燕，李瑞岐，柯奕旋等，中山大学孙逸仙纪念医院生殖中心

一、病例资料

患者，女，３５岁，主因“自然流产后未避孕未孕半年”于２０１９年３月至我院生殖中心就诊。患者２０１６年与现丈夫开始同居，性生活１～２次／周，同年孕２＋月因自然流产行清宫术，术后避孕套避孕１年。２０１７年３月至２０１８年８月先后于外院行５次宫腔镜检查，均提示轻中度宫腔粘连，予粘连分离术（检查及手术记录不详）。２０１８年９月本院妇科病区复查宫腔镜示：单角子宫（深度正常）；轻度周围型宫腔粘连（予松解），内膜部分疤痕化；子宫内膜息肉（予摘除）。２０１８年１０月起未避孕未孕，要求行ＡＲＴ治疗。

既往无高血压、糖尿病、心脏病等病史，个人史、家族史无特殊。２０１７年３月于外院行腹腔镜检查，余手术史如上。月经初潮１２岁，平素月经尚规律，３～４ｄ／３０～４０ｄ，２０１６年清宫术后逐渐出现经量减少，无痛经。Ｇ１Ｐ０Ａ１Ｅ０。体质量指数（ＢＭＩ）２０．３ｋｇ／ｍ２，余体格检查无特殊，专科检查未及明显异常。辅助检查：２０１８年１０月经阴道经腹彩超检查提示子宫发育异常，右侧单角子宫（大小正常）合并左侧残角子宫（无功能型），内膜偏薄，回声不均，不排除宫腔粘连或疤痕化；左侧卵巢位置较高且贴近反麦氏点腹壁，右侧卵巢位置正常。２０１９年１月生殖激素检测示卵泡刺激素（ＦＳＨ）９．６９Ｕ／Ｌ、黄体生成素（ＬＨ）４．０９Ｕ／Ｌ、泌乳素（ＰＲＬ）１６．３４μｇ／Ｌ、雌二醇（Ｅ２）６３．００ｐｇ／ｍｌ（２３０．５８ｐｍｏｌ／Ｌ）、睾酮（Ｔ）１．３１ｎｍｏｌ／Ｌ、孕酮（Ｐ）０．６１ｎｇ／ｍｌ（１．９３ｎｍｏｌ／Ｌ）。２０１９年３月经阴道经腹超声检查提示基础窦卵泡数（ＡＦＣ）１０枚（左侧）＋１０枚（右侧）。男方精液、体格检查等基本正常。诊断考虑为“轻中度宫腔粘连（术后）；左侧异位卵巢；右侧单角子宫；左侧残角子宫（无功能型）；不良孕史”。该患者既往自然流产行清宫术后发生宫腔粘连，多次行宫腔镜下粘连松解术，后复查彩超仍不排除宫腔粘连或疤痕化。向患者告知宫腔粘连或内膜疤痕化可能导致胚胎种植率低、自然流产率高等风险，以及单角子宫妊娠可能发生流产、早产、胎盘胎位异常等围产期并发症，患者仍强烈要求行ＡＲＴ助孕。考虑患者复杂的宫腔因素及其迫切的生育愿望，综合评估后遂予常规ＩＶＦ治疗。

签署相关知情同意书后，于２０１９年３月行拮抗剂方案促排卵，月经周期第２天给予重组促卵泡素β（普丽康，默沙东，美国）启动，３００Ｕ皮下注射，１次／ｄ；第８天开始加用加尼瑞克（默沙东，美国）０．２５ｍｇ皮下注射，１次／ｄ。第１０天超声检查提示左侧卵巢直径≥１４ｍｍ卵泡６个，右侧卵巢直径≥１４ｍｍ卵泡２个，血清激素水平测定示Ｅ２２　８５５ｐｇ／ｍｌ（１０　４４９ｐｍｏｌ／Ｌ），予ＨＣＧ（珠海丽珠）２　０００Ｕ肌肉注射＋曲普瑞林（益普生，法国）０．１ｍｇ皮下注射双扳机，拟３６ｈ后取卵。促排过程中，因左侧卵巢位置较高行阴道超声检查不能探及，改用腹部超声检查监测其卵泡发育情况。因左侧卵巢卵泡生长发育好且优势卵泡较多，患者不愿放弃该侧卵巢取卵，经充分研究评估及患者知情同意后确定了经阴道右侧卵巢穿刺取卵联合经腹部左侧卵巢穿刺取卵方案。

取卵术：在静脉全麻下，采用经阴道超声引导下行右侧卵巢穿刺取卵，操作方法同生殖中心常规，共穿刺６个卵泡，获卵６枚。右侧卵巢取卵完成后，患者继续取膀胱截石位，消毒腹部皮肤铺巾，再次消毒左侧腹壁，用巾钳抓提起术前标记处腹壁皮肤形成褶皱，将ＰｒｏＳｏｕｎｄ　ＳＳＤ－３５００实时超声诊断仪７．５ＭＨｚ阴道探头（Ａｌｏｋａ，日本）放入褶皱腔隙内（图１），用含生理盐水的无菌纱布围绕探头维持皮肤湿润，探头适当压迫腹壁排开肠管使卵巢尽量靠近，助手适时调整巾钳抓提方向，使其始终与探头方向保持一致，１７Ｇ单腔穿刺针（Ｗａｌｌａｃｅ，美国）经探头支架穿刺，经过皮肤、皮下组织到达左侧卵巢后，依次抽吸同一引导线上的各优势卵泡，腹壁进针２次，共穿刺８个卵泡，获卵８枚。手术时长约３０ｍｉｎ，术程顺利，术后患者无发热、腹痛等症状，穿刺点无渗血，复查经阴道经腹超声提示盆腹腔未见明显积液。行ＩＶＦ受精，常规培养后第１天（Ｄ１）共观察到８枚２ＰＮ胚胎（左侧卵巢来源６枚，右侧卵巢来源２枚）。因本周期内膜偏薄（５～６ｍｍ）取消新鲜胚胎移植，Ｄ３玻璃化冻存４枚Ⅰ级胚胎（左侧卵巢来源２枚，右侧卵巢来源２枚），Ｄ６冻存２枚Ⅱ级囊胚（均为左侧卵巢来源）。

２０１９年４月予激素替代方案（ＨＲＴ）准备内膜后行冻融胚胎移植（ＦＥＴ），月经周期第３天给予戊酸雌二醇片（拜耳，法国）３ｍｇ口服，２次／ｄ，第１０天戊酸雌二醇增量为４ｍｇ，２次／ｄ，并加用雌二醇片（雅培，荷兰）１ｍｇ阴道给药，１次／ｄ；第２４天孕酮转化日内膜厚度５～７ｍｍ，回声不均；解冻２枚Ｄ３胚胎继续培养，移植１枚Ｄ４融合期胚胎，玻璃化冻存１枚Ｄ６囊胚（４ＢＣ），移植后第１３天检测血β－ＨＣＧ示未孕。同年５月继续予ＨＲＴ准备内膜后ＦＥＴ（具体方案同前），孕酮转化日内膜厚度５～８ｍｍ，回声不均，移植前予重组人绒毛膜促性腺激素（默克，意大利）２０μｇ宫腔灌注，移植１枚Ｄ６囊胚（４ＢＣ），仍未孕。同年６月拟再次行ＨＲＴ准备内膜后ＦＥＴ，因反复Ｂ超检查提示不规则宫腔液性暗区，给予人粒细胞刺激因子（济南齐鲁制药）１００μｇ宫腔灌注后内膜仍偏薄（５～６ｍｍ），经知情同意后患者要求取消该ＦＥＴ周期。目前患者仍有４枚冻存胚胎，因患者个人原因，拟择期再行ＦＥＴ。

二、讨论

本文首次报道了采用阴道超声探头引导，在人工形成的类似阴道穹隆的腹壁皮肤褶皱里简单、快捷地完成经腹卵巢穿刺取卵术，术程顺利，获卵率高，术后患者无明显盆腹腔出血、感染等并发症。本病例亦是我中心成立以来实施的第１例经腹及经阴道联合取卵术患者。

该患者为育龄期女性，反复宫腔粘连松解术后，有强烈生育需求，符合ＩＶＦ助孕指征。在监测其卵泡发育时，因发现左侧卵巢位置较高，经阴道超声检查不能探及，遂改用腹部超声进行监测。为尽量避免再次手术以及减少手术费用，患者坚决要求行双侧卵巢取卵术，经充分研究评估及知情同意后，最终确定了经腹（左侧）和经阴道（右侧）联合取卵方案。在左侧卵巢取卵过程中，考虑到腹部超声探头存在穿刺支架不匹配、定位欠精确、操作不灵活等影响因素，故选择了阴道超声探头引导，在人工形成的腹壁皮肤褶皱里灵活且出色地完成了穿刺取卵术，获卵率达到１００％。因促排卵周期内膜偏薄行全胚冷冻，后分别行两次ＨＲＴ准备内膜后ＦＥＴ，但暂未获得临床妊娠。后续应进一步排查胚胎种植失败的影响因素，采用综合治疗方法改善内膜容受性，如宫腔灌注、免疫调节、干细胞治疗等。

最初ＩＶＦ助孕治疗中采用剖腹取卵术，不仅创伤性大，而且重复性差，不适合多次取卵。随着腹腔镜技术的不断发展，其逐渐被应用到取卵术中，但该方法存在技术要求高、手术费用贵等缺点。此后，超声引导下穿刺术逐渐推广，使直接穿刺卵巢获卵得以实现；该方法操作简单，具有创伤性小、重复性高等优点，显著降低了患者的经济压力及心理负担。早期的超声引导穿刺术多采用经腹经膀胱取卵术，容易引起尿路感染、血尿等并发症［１］ 。随着ＡＲＴ的不断进步，经阴道超声引导穿刺取卵术逐渐成为常规操作［２］ ，穿刺针经支架固定在阴道超声探头上，针的方向与探头在同一直线上，使超声引导下穿刺取卵更加直观、精准，且并发症少。

经阴道穿刺取卵术适用于卵巢位于子宫直肠陷窝内的患者，但少部分患者卵巢位置较高，经阴道超声不能探及，仍需行经腹穿刺取卵术［３－６］ 。既往国内外有少量经腹和经阴道联合取卵的病例报道［７－１０］ ， 亦有单纯采用阴道超声探头引导经腹取卵的案例分析［１１－１２］ 。与之前相关文献的经腹取卵术不同，我们在腹壁穿刺部位人工形成皮肤褶皱，采用阴道超声探头引导，在类似阴道穹隆的皮肤褶皱里进行高效的穿刺取卵术，具有探头不易滑脱、超声显示清晰、定位精准明确、方向调整灵活等优势。因此，当单侧或双侧卵巢位置较高且贴近腹壁，经阴道超声探及困难时，可选择经腹穿刺取卵。但如有以下情况时仍需谨慎采用此术式：（１）受术者过于肥胖；（２）穿刺路径无法排开肠段或异形大血管；（３）卵巢位于重要脏器附近。在操作过程中应严密监测，必要时可放弃取卵或改行腹腔镜取卵术。

综上，在ＩＶＦ助孕过程中，对于先天性生殖系统畸形、术后盆腹腔粘连以及卵巢移位术等造成卵巢位置改变，经阴道超声不能探及的患者，可考虑采用腹壁皮肤人工褶皱模拟阴道穹隆配合阴道超声探头引导的经腹卵巢穿刺取卵术，有利于增加获卵数量，以期提高累积妊娠率，改善妊娠结局。

参考文献略。

来源：杨刚,林海燕,李瑞岐等.阴道超声探头引导下经腹及经阴道联合取卵1例[J].生殖医学杂志,2023,32(06):938-940.