肝性脑病如何诊治？2023新版指南发布！

肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是肝病的一种常见和严重的并发症，患者预后通常不佳。近日，法国肝脏研究学会（French Association for Study of the Liver，AFEF）发布的新版指南针对HE的诊断和管理总结了16个问题，并提供相应的指导建议。

2023 AFEF临床指南：HE的诊断和管理

HE的诊断

Q1：哪些患者必须进行HE筛查？

建议对所有肝硬化患者进行HE筛查，无论其肝功能状态如何。（专家意见，强烈同意）

Q2：如何筛查显性HE？

推荐系统筛查强烈提示HE的体征：扑翼样震颤、精神运动迟缓、睡眠-觉醒障碍、时间空间定向障碍和意识受损。（推荐等级：1+，强烈同意）

Q3：如何筛查隐匿性HE？

所有肝硬化患者均应筛查隐匿性HE。建议在现有的评估方法中使用动物命名测试进行筛查。（专家意见，强烈同意）

Q4：血氨水平在HE临床旁诊断中的作用是什么？

当存在意识受损、疑诊HE时，建议测量血氨水平，血氨正常则HE的诊断存疑。不建议通过血氨水平确诊HE，因为无HE的肝硬化患者血氨水平也可能升高。（推荐等级：2-，强烈同意）

Q5：脑成像对HE的鉴别诊断是必要的吗？

建议仅对疑似HE的患者进行脑成像鉴别诊断。（推荐等级：2+，强烈同意）

Q6：对于伴有神经系统疾病的肝硬化患者，如何排除HE的鉴别诊断？

1. 建议任何对肝硬化患者神经系统疾病的初步评估均应包括临床和临床旁检查，以排除鉴别诊断或相关诊断。血液检查和脑成像（最好是核磁共振成像）是必不可少的检查方法。对于显性HE复发病例，仅系统地推荐通过血液检查进行鉴别诊断。（专家意见，强烈同意）

2. 建议建立内部标准筛查流程，以便适时获得神经学专业知识。（专家意见，强烈同意）

HE的管理

Q7：在肝硬化过程中，可以采取哪些措施减少或消除隐匿性HE的主要诱发因素？

1. 建议监测失代偿期肝硬化患者的血钠水平，因为重度低钠血症是HE的诱发因素。（推荐等级：2+，强烈同意）

2. 建议将质子泵抑制剂的处方限制在其经验证的适应症范围内（剂量和持续时间）。（推荐等级：2+，强烈同意）

3. 建议在失代偿期肝硬化患者中禁用苯二氮卓类药物。（推荐等级：2+，强烈同意）

Q8：如何预防或治疗隐匿性HE？

1. 对于上消化道出血的HE患者，建议使用乳果糖进行一级预防。（专家意见，强烈同意）

2. 建议使用乳果糖或利福昔明治疗所有隐匿性HE患者，以提高生活质量，降低显性HE风险。（推荐等级：2+，强烈同意）

Q9：如何治疗显性HE？

推荐优先治疗HE的诱发因素，并使用不吸收双糖（乳果糖或拉克替醇）治疗肝硬化伴显性HE患者。（推荐等级：1+，强烈同意）

Q10：应采取哪些治疗措施以避免HE复发？

1. 推荐使用不吸收双糖（乳果糖或拉克替醇）预防肝硬化患者HE复发。（推荐等级：1+，强烈同意）

2. 在肝硬化患者使用不吸收双糖（乳果糖或拉克替醇）预防HE复发失败的情况下，建议加用利福昔明预防HE复发。（推荐等级：2+，强烈同意）

3. 当肝硬化患者对乳果糖耐受性较差时，建议单独使用利福昔明预防HE复发。（专家意见，强烈同意）

4. 为提高生活质量和减少住院治疗，建议对患者和护理人员开展治疗教育项目。（专家意见，强烈同意）

Q11：经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunts，TIPS）的禁忌症是什么？

单次显性HE发作并不是TIPS的禁忌症，这一适应症应根据具体情况进行讨论。（专家意见，强烈同意）

Q12：是否应采取预防措施来预防TIPS后HE的发生？

建议使用利福昔明预防非紧急TIPS后HE的发生。（推荐等级：2+，强烈同意）

Q13：门体分流术的具体管理方法是什么?

不建议系统地进行门体分流结扎/栓塞治疗HE。门体分流术的管理应根据具体情况考虑。（推荐等级：2-，强烈同意）

Q14：肝移植能改善HE患者的神经功能吗？

对于药物和非药物治疗难治性HE伴致残症状的患者，建议进行肝移植。（推荐等级：2+，强烈同意）

Q15：肝移植前应进行哪些神经系统检查？

建议系统地进行核磁共振成像、脑电图和血氨水平检测，以排除神经或神经心理损伤的其他原因（肝移植术后可能持续存在）。（专家意见，强烈同意）

Q16：对于失代偿期肝硬化或肝细胞癌患者，合并HE是否应考虑进行肝移植？

在移植物分配规则中应考虑显性HE的存在，并应对所有移植候选者进行标准化和可重复的HE评估。建议重新定义HE患者的移植物分配规则，无论其分期或终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分如何。（专家意见，强烈同意）

参考文献：Thabut D, Bouzbib C, Meunier L, et al. Diagnosis and Management of Hepatic Encephalopathy: The French Recommendations. Liver Int. 2023 Jan 10. doi: 10.1111/liv.15510.