1+1＞2，腹透+血透治疗模式收益多

目前，日本有一种独特的透析模式，它的治疗模式具体为腹膜透析（PD）患者每周或两周接受1次血液透析（HD）。HD可以保证PD患者的尿毒症毒素清除与超滤，PD+HD模式则可使患者保持更为灵活的生活方式与更好的生活质量。然而，既往研究仅证明了PD+HD的疗效优于PD，但最近尚无研究证实PD+HD的疗效是否优于或不劣于HD。

2023年1月25日，NDT发表了一篇来自日本的前瞻性队列研究，该研究长期随访后发现，PD+HD患者的全因死亡率和感染相关死亡率与HD患者相比（一周3次HD）相似，甚至可能更低。更重要的是，既往研究表明，与HD患者相比，PD+HD患者的就业率、社会参与度以及生活质量更高。

研究设计

这是一项前瞻性队列研究，数据来源于日本透析治疗学会的肾脏数据注册（JRDR）系统。该研究纳入了2011年至2018年期间的患者，观察期于2018年结束。研究主要对比了每周接受1次HD的PD+HD患者和每周3次HD患者的全因死亡率、心血管、心衰和感染相关的死亡率。研究的入组标准为PD转换为PD+HD或HD的患者；研究的排除标准为年龄＜18岁、研究期间停止透析或接受肾移植以及每周HD次数≥2次的PD+HD患者。研究纳入与排除患者的实验室数据或既往病史无显著差异，但排除研究患者的日尿量较低、PD史较长。

研究结果

共计入组3032例患者，其中HD+PD组纳入1001例，HD组纳入2031例。与HD组相比，PD+HD组患者更为年轻（平均年龄59.8 vs. 64.2；P＜0.001）。PD+HD组和HD组的基线平均血尿素氮（59.4 vs. 56.0 mg/dL）、肌酐（11.6 vs. 9.96 mg/dL）、校正钙（白蛋白校正，9.39 vs 9.40 mg/dL）和血磷（5.56 vs 5.27 mg/dL）均有显著差异（P均＜0.001）。此外，与PD+HD组相比，HD组患者的基线腹膜炎发生率较高，5%的患者一年会发生2次以上的腹膜炎（PD+HD组仅为2.3%；P＜0.001）。

中位随访3.5年后，PD+HD组和HD组分别有143例和432例患者死亡，全因死亡率分别是3.6例-100患者/年和5.5例-100患者/年。PD+HD组的全因死亡率风险比（HR）为0.95（95% CI，0.78~1.16）。其他相关终点如下表所示（表1）。

表1 其他研究终点具体情况

讨论

既往研究表明PD+HD的疗效要优于PD。然而，较少有研究对比了PD+HD与HD，并且入组数据都早于2010年；除此以外，这些研究随访较短（均在1年以内）。基于这两个特征，研究人员认为既往研究不能够正确反映现行PD+HD治疗的疗效。因此，研究人员决定开展本次研究。

虽然，在本次研究中，与HD组相比，PD+HD组患者的全因死亡率，心血管、心衰和感染相关死亡率无显著差异（P＞0.05），但是，研究人员发现，通过多重插补、逆概率加权（IPW）处理后，PD+HD组的全因死亡率和感染相关死亡HR较低。例如，经多重插补后，与HD组相比，PD+HD组全因死亡HR为0.89（95% CI，0.80~0.99）；经IPW处理后，与HD组相比，PD+HD组的感染相关死亡HR为0.54（95% CI，0.35~0.83）。此外，随着透析史的延长，PD+HD组和HD组之间的曲线开始有所分离。与PD+HD组相比，HD组的相关死亡率曲线逐渐升高。因此，研究人员认为PD+HD组的全因死亡率和感染相关死亡率是可能低于HD组的。

在患者舒适度和依从性方面，PD+HD有独特优势。PD+HD只需每周/每2周访问一次医疗机构，可以有效避免感染；其次，患者生活更加自由，便利，可更多地参与工作、家庭生活与社会活动。一项研究表明，PD+HD患者的就业率为63.9%，而HD仅为53.4%。专家分析认为PD+HD可以保证患者在工作日全勤，而每周3次的HD患者却较难做出类似保证。最后，与纯HD患者相比，PD+HD患者的生活方式更为灵活，生活质量评分更高。

这项研究的重大意义是，PD+HD或为部分终末期肾病（ESRD）患者（需排除不适用于PD的患者以及其他禁忌症）的最佳选择，不仅在疗效上，PD+HD与HD无差异，甚至可能更优，在生活质量上PD+HD也优于HD，即“1+1＞2”。不过研究人员提示，还需要更多研究来确认这一发现，助力ESRD患者选择透析模式。

参考文献：

1.Murashima M, Hamano T, Abe M, Masakane I. Comparable outcomes between a combination of peritoneal dialysis with once-weekly hemodialysis and thrice-weekly hemodialysis: a prospective cohort study. Nephrol Dial Transplant. 2023 Jan 25:gfad019.