复发性盂肱关节前脱位镜下Latarjet术：1例

作者：佛山市中医院   傅楚滢

肩关节前脱位造成的关节盂软组织和骨性损伤会直接影响盂肱关节稳定性，骨缺损严重者需进行前下方关节盂植骨重建以恢复关节的解剖结构和稳定性。1954年法国学者Latarjet首次介绍了以喙突联同联合肌腱转位植骨为主要原理的术式后，开放或关节镜下Latarjet手术逐渐成为治疗肩关节不稳合并骨缺损的常用术式之一。镜下该术式难度较高，学习曲线长，术者需经过长期的摸索、提高和熟练的过程，且手术后并发症发生率较高。本文报道应用全关节镜下Latarjet手术治疗复发性肩关节前脱位，并结合近年国内外文献进行回顾总结。

病例报告

患者，男，23岁，因“右肩关节反复前向脱位6年余”入院。6年前因打篮球拉伤致右肩关节脱位可自行复位，6年内反复脱位10余次。入院查体见右肩关节无肿胀畸形，外展、前屈、内外旋活动无受限，前恐惧试验（+），回位试验（+），沟槽征（+），皮肤感觉正常，无血管、神经损伤征象。Beighton评分：4分。右肩关节CT提示右肩关节骨性Bankart损伤（图1a）、右肱骨头后部Hill-Sachs损伤（图1b）。完善术前检查后行关节镜下Latarjet术+Bankart修补+Remplissage手术治疗。手术方式：麻醉后取沙滩椅位，镜检见前方盂唇关节囊复合体1~6点范围自盂缘撕脱并与肩胛颈骨面瘢痕粘连，腋囊松弛，关节盂前下方骨缺损>20%，肱骨头后上方可见Hill-Sachs损伤。镜下松解喙肩韧带、喙肱韧带止点，于肩胛下肌腱中下1/3劈开将喙突骨块引入肩关节盂前骨缺损处，用1枚空心螺钉固定在肩胛盂4~5点处，用1枚空心钉固定喙突。依次于关节盂前缘2、3、4、5点半方向置入1枚带线锚钉，收紧前方关节囊盂唇复合体打结固定。最后将冈下肌腱填塞于Hill－Sachs损伤内完成Rem⁃plissage术。手术历时4h50min，术后随访CT重建显示植骨块固定和愈合良好（图1c,1d）。术后72个月随访显示外展90°~120°外旋位恐惧试验阳性（图1e），其余角度恐惧试验阴性。

讨论与综述

Latarjet术式治疗复发性盂肱前脱位的机理      Latarjet手术的有效性主要归功于三重稳定效应：（1）移植骨块增加了关节盂的前后径，恢复关节盂原有的凹度和宽度，在肩关节活动范围中起到骨块遮挡的静态稳定作用；（2）联合肌腱与劈裂的肩胛下肌相交产生悬吊效应，在关节极度外展外旋时提供动态稳定作用，阻挡肱骨头向前下方脱位；（3）将损伤的关节囊修复到喙肩韧带残端，有利于恢复本体感觉，增强主动活动时的稳定性。

开放式Latarjet手术在过去被认为是治疗合并骨缺损或软组织修复失败后肩关节不稳的金标准，La⁃fosse等首次提出全关节镜下进行Latarjet手术的方案并报道了理想的短期随访临床效果后，越来越多临床医师开始采用关节镜下手术。Hurley等对比开放手术和关节镜手术的临床效果后发现，两种术式均能够显著改善患者的功能和结果评分，复发不稳定率低，关节镜手术是一种安全可行的手术方案。与开放式手术相比，关节镜手术具有微创入路、视野清晰、便于处理合并损伤、康复时间短等优势；但关节镜手术的高技术难度和陡峭的学习曲线可能会导致更高的并发症发生率，即便是高年资术者也需要经过长期学习和大量积累经验后才能熟练开展该术式。

镜下Latarjet术式的学习曲线     目前报道的关节镜下Latarjet术后并发症发生率为13.6%~20%，不同中心的年手术量和主刀医师的经验对该术式并发症均有影响。Valsamis等对多中心的多名高年资术者关节镜下Latarjet手术的学习曲线进行分析发现，在该技术开展初期会遇到手术时间过长、移植骨块定位不准确等问题，是术后出现神经血管损伤、移植物骨折、再脱位及其他并发症的重要原因。既往文献强调了骨块精确定位的重要性，喙突的位置低于关节盂缘或偏下会导致更高的复发率，定位偏向外侧或高于关节盂缘则会增加术后软骨磨损和早期骨性关节炎的风险。本病例术后出现恐惧试验阳性，可能与植骨位置偏下，关节盂3~4点处缺少足够的骨性遮挡有关。术者必须意识到，从摸索到熟练掌握关节镜下Latarjet手术需经过大量手术经验积累，年手术量低的肩关节外科医师会导致更高的并发症发生率。随着手术数量的增加，骨块定位的精确度会逐渐提高，平均每台手术提升0.4%，但总手术量低于14例的术者普遍没有明显进步；术者们需要完成30~50例手术后，学习曲线才会逐渐达到稳定的状态。因此有研究者认为，为了减少术后并发症，关节镜下Latarjet手术只适合在具备经验丰富的关节镜外科医师的大样本量中心开展。

合并Hill-Sachs损伤的处理      术者对手术适应证的判断会影响手术效果。本病例术前CT观察到肱骨头后上方沟槽状骨缺损（HillSachs损伤），这是肱骨向前下方脱位时挤压关节盂边缘造成的肱骨后上方压缩性骨折所致。量化肱骨头和关节盂的骨缺损面积和选择合适的手术时机一直是临床研究的热点，Yamamoto等在研究骨缺损的分型时提出了关节盂轨迹（glenoidtrack）的概念：随着手臂的抬高，肱骨头与关节盂的接触区域从内下方移向后上方，形成固定的接触轨迹。骨量完整的情况下肱骨头沿着关节盂轨迹在盂内活动，肱骨头或关节盂任意一侧或双侧的骨缺损均会影响关节稳定性：若发生关节盂骨缺损，关节盂轨迹的宽度会相应减小；若Hill-Sachs损伤向内侧延伸超过关节盂轨迹内侧缘（off-trackHill-Sachs损伤），则肩关节外展活动时有肱骨头在关节盂前下方啮合或向前下方脱位的风险。

研究发现，关节盂骨缺损与Hill-Sachs损伤的发病没有显著相关性，如果在关节盂骨性重建手术中忽略了off-trackHill-Sachs损伤，术后肱骨头仍会向前下方脱位并与关节盂缘发生啮合，导致更高的术后再脱位和骨性关节炎发生率，手术效果并不理想。因此，在术前利用三维CT图像准确测量盂肱关节双侧的骨性缺损并制定合适的手术方案至关重要。2014年DiGiacomo等介绍了术前及术中评估Hill-Sachs缺损程度的方法，指出当关节盂骨缺损>25%合并off-trackHill-Sachs缺损时，应进行关节镜下Latarjet联合肱骨头填充手术（Remplissage）以恢复关节稳定性。Remplissage手术的主要原理是将冈下肌和后囊填塞到肱骨头后上方骨缺损处，这种冈下肌腱固定技术有效限制了肱骨头向前平移和半脱位，并可防止Hill-Sachs缺损与关节盂啮合，将关节内病变转化为关节外病变。由于DiGiacomo等定义的关节盂骨缺损范围为生物力学测试结果，在临床应用中，Latarjet手术适用于关节盂骨缺损的具体范围尚未明确，现多依赖于术者的经验决定。目前普遍认为骨性重建手术的适应范围为20%~25%，对于从事高水平对抗性运动的群体，骨缺损达13.5%即可导致稳定性的显著下降。因此，应结合患者年龄、骨缺损程度、运动需求等制定个体化手术方案。根据2022年发表的国际专家共识，由于喙突骨量的限制，术者更倾向于在关节盂骨缺损范围为15%~20%时选择Latarjet手术。

Latarjet术式存在的问题及补救方案     无论是开放式或关节镜下手术，该术式的原理均为非解剖重建，术中劈裂的肩胛下肌可能导致后续肩胛下肌无力甚至脂肪浸润等问题；术中肌腱和关节囊的转位再固定也改变了肩部运动生物力学。肩关节原有解剖结构的改变会增加术后并发症的发生率，并且使翻修手术变得更困难，这是Latarjet手术一直饱受争议的原因。神经损伤是目前研究报道的常见并发症之一。Alfaraidy等报道了96例接受开放性Latarjet手术治疗复发性盂肱关节前向不稳定的短期随访结果，需要延长非手术治疗周期的不良事件共8例（7.8%），术后容易受累的神经主要为肌皮神经（1.9%）、腋神经（0.9%）和肩胛上神经（0.9%）。Freehill等的尸体解剖试验显示，在喙突转位术后肌皮神经和腋神经的解剖位置发生了显著改变，肌皮神经更靠近关节盂内侧和关节盂下方，增加了神经损伤的风险和翻修难度。Delaney等通过术中神经监测也证实了这一点，在暴露关节盂和喙突骨块移植2个阶段，腋神经和肌皮神经常处于过度紧张的状态；研究者认为在这2个阶段应尤其关注神经的解剖位置和张力，并控制手术时间以减少术后神经相关的并发症。

Bøe等认为，大部分血管神经相关的术后并发症为短期功能障碍，可以通过非手术治疗恢复；而术后过度骨溶解和移植物放置不正确导致的肩关节再发不稳定才是导致二次翻修手术的主要原因。术后发生的骨溶解反应可解释为关节应力持续作用的结果，骨性重建手术后，盂肱关节的应力发生改变，移植物将根据新的关节对应关系和机械负荷进行塑形：在压力较小的区域，移植物会随着时间的推移而进一步溶解吸收，从而降低应力强度。过度的关节内骨溶解反应可能与内固定物激惹等因素相关，将增加再脱位及不稳定骨关节病的风险。继发性骨关节病是肩关节脱位的自然过程，除了最初的脱位对软骨造成的潜在不可逆的创伤性损伤外，关节盂骨性缺损及重建手术引起的生物力学变化也是不稳定关节病发生和发展的可能原因。Hurley等随访发现，术后10年以上出现骨性关节炎改变的风险可高达38.2%。本病例术后系列三维CT图像显示，移植物轮廓在术后2年后趋于稳定，最近一次复查CT尚未发现过度骨溶解反应及骨性关节炎改变，可初步认为关节盂已完成重新塑形，需继续随访观察骨关节病的进展。

Cho等系统回顾了2560例Latarjet手术，平均随访（48.2±44.3）个月，总体并发症发生率为16.1%，其中6.2%出现肩关节不稳相关并发症（包括再脱位、恐惧试验阳性、主观不稳感和半脱位），2.6%需进行二次翻修手术。当术后关节再发不稳时，采用自体或异体的游离骨块移植于关节盂骨缺损处是有效补救措施。目前采用的游离骨块多为自体三皮质髂骨（ICBG）和胫骨远端骨块（DTA）。Martinez等报道17例Latarjet术后翻修，行关节镜下自体髂骨移植及双皮质扣固定技术治疗Latarjet术后再脱位，在平均3年随访期内取得了满意的临床疗效，恢复了关节稳定，随访期内未发现再发脱位。Provencher等报道了31例胫骨远端同种异体骨移植进行翻修的随访结果，平均随访时间47个月，所有病例均未复发，最近一次CT扫描显示92%的患者在关节盂-远端胫骨异体移植层面完全愈合。DTA的优点在于避免了自体骨供区并发症如术后取骨区不适和感觉减退等，但异体骨目前仍存在成本高、获取途径少、存在排斥反应等问题，术者应结合实际情况进行综合评估。

由于Latarjet手术时间长、有着陡峭的学习曲线，不同术者操刀的结果差异大，且初次手术中破坏了关节原有的解剖结构，血管神经解剖位置的改变和大量软组织瘢痕形成增大了翻修手术难度，部分学者认为初次手术选择游离骨块进行关节盂重建可能是更高效、可重复性更强的替代方案。游离骨块移植与Latarjet手术主要区别在于直接进行骨块移植失去了联合肌腱与肩胛下肌的悬吊作用，但目前仍缺乏充分的生物力学证据证实软组织的影响，首次骨性重建手术的术式选择仍然是目前充满争议的辩题。Mo⁃roder等对比了2组Latarjet或开放式ICBG手术的临床和影像学结果，在术前及术后第6、12、24个月完成临床评估，ICBG组的并发症包括8例供体区周围感觉障碍（26.7%）、2例供体区浅表伤口感染（6.7%）；Latarjet组的并发症包括1例无临床后果的移植物骨不连（3.3%），1例需要翻修手术的螺钉刺激（3.3%）和1例无需手术翻修的术后血肿（3.3%）。两组疼痛水平和术后满意度水平方面差异无统计学意义。Zhao等和王东昕等采用关节镜下游离骨重建的手术方法，认为自体髂骨具有解剖重建、骨量充足、无排斥反应等优点，关节镜下取自体髂骨移植进行关节盂重建的短期疗效令人满意，但长期疗效有待进一步随访观察和对比研究。

综上所述，关节镜下Latarjet手术能够有效恢复关节稳定性，但具有手术难度大、并发症较多、非解剖重建等局限性，临床医师应结合自身手术经验和患者骨缺损程度、年龄、运动需求等仔细评估手术适应证，制定个体化手术方案。当Latarjet手术失效时，取自体髂骨进行镜下植骨重建是较为理想的补救方案。

来源：中国矫形外科杂志2023年1月第31卷第2期