两侧锁骨上臂丛神经区域血管解剖结构异常患者一例

作者：轩庆航，尹光芬，大理大学第一附属医院麻醉科

患者，男，45岁，165 cm， 66.6 kg ，ASA Ⅱ级，因“大便带血10余年”入院，患者10年前无明显诱因出现大便带血，便后伴少量鲜血流出，为鲜红色血性液，尤以大便干燥时症状明显，无大便性状及大便规律改变，肛门便时、便后疼痛，无畏寒、寒战、发热、乏力、纳差。肠镜检查提示：内痔。

自发病来，患者精神、饮食、睡眠可，小便正常，大便如前述，近期体重无明显改变。既往有高血压病史5年，长期服用“非洛地平缓释片”，血压控制良好。有“头孢噻肟”和“青霉素”过敏史。查体：体温36.8 ℃，HR 99次/分，RR 20次/分，BP 116/76 mmHg。患者取膝胸位，可见肛门五点、七点、九点方向各有外痔一枚，肛门指诊可触及五点至八点方向肛门内痔核膨起，指套退出无血染。双上肢关节无畸形，无红、肿、热痛，活动自如，Mills征及屈肘试验阴性。

血常规：WBC 9.42×109/L，RBC 4.37×1012/L，Hb 131 g/L，红细胞压积(Hct) 38.9%，血小板(Plt) 307×109/L，凝血功能：血浆凝血酶原时间(PT)10.2 s， 活化部分凝血活酶时间(APTT) 17.4 s， 血浆凝血酶时间(TT) 15.3 s。肝肾功能无明显异常。颈椎磁共振、胸部X线片、心电图均无明显异常。术前诊断：混合痔；高血压2级中危组，拟择期行“吻合器痔上黏膜环切术”。入院后，患者自愿签署超声测量锁骨上臂丛神经横截面积的研究知情同意书(已获伦理委员会批准：20211200101)。

患者入室常规心电监护：HR 79次/分，RR 21次/分，BP 126/78 mmHg， SpO2 97%，同时开放外周静脉，复方氯化钠静脉滴注，右美托咪定0.3 μg·kg﹣1·h-1持续泵入。患者头偏向右侧，将12 MHz超声探头平行锁骨置入左侧锁骨上窝，探头朝尾侧倾斜进行超声扫描，在距离皮肤1～2 cm处找到圆形低回声的锁骨下动脉声像，在其下方辨认出高回声的第一肋骨以及第一肋内侧的胸膜声像，此时发现位于锁骨下动脉外侧的臂丛神经被锁骨下静脉血管的分支上下隔开(图1)。

该血管将锁骨上臂丛神经分成上下两部分，为了寻找臂丛神经阻滞时的最佳入路(患者并无臂丛神经阻滞的适应证，因此并未行神经阻滞)，超声探头向尾侧或头侧移动并改变倾斜角度，此时发现锁骨上臂丛神经内存在多个与臂丛神经平行的血管声像，后又对探头进行轻微旋转，但是始终未找到能够避开血管进行穿刺的最安全入路。嘱患者头偏向左侧，对其右侧锁骨上区域进行扫描，同样发现了一条把臂丛神经上下隔开的血管，但是此血管来源与左侧不同，其源于锁骨上动脉(图2)。追问患者双上肢日常有无不适，患者诉双上肢上举时双手小鱼肌处约2 cm×2 cm区域出现轻微麻木感，下垂时麻木症状逐渐减轻。

超声检查结束后，患者取右侧卧位行L3-4间隙的腰-硬联合麻醉，蛛网膜下腔注射0.75%罗哌卡因1.5 ml+10%葡萄糖0.5 ml， 硬膜外置入导管5cm， 麻醉平面控制在T10平面，行“吻合器痔上黏膜环切术”，麻醉效果良好，术中平稳，无并发症，术后安返病房。

讨论

锁骨上臂丛神经阻滞(supraclavicular brachial plexus block， SCBPB)是上肢手术患者常用的麻醉和镇痛方法。超声引导下SCBPB使麻醉科医师能够实时可视化地观察到锁骨上区域的血管、神经以及胸膜等结构，降低气胸、局麻药误入血管以及血管损伤等并发症的发生率，同时也减少了局麻药的剂量。异常解剖的血管存在于锁骨上臂丛神经之中会增加血管损伤和局麻药误入血管的风险，也会影响局麻药的扩散，直接导致阻滞失败。

本例患者两侧锁骨上臂丛神经均被血管分隔为上下两部分，而尺神经往往起源于下方的臂丛神经，当该处血管或锁骨上区域压力增大时会压迫下方的臂丛神经，就出现了小鱼际区域的麻木症状。

Muhly等研究对50例无锁骨上区域异常且行肩关节手术患者的锁骨上区域进行超声扫描，发现86%患者有一条锁骨下动脉的分支血管穿过锁骨上区域的神经丛，56%患者有一条锁骨下静脉的分支血管穿过锁骨上区域的神经丛，研究认为分别是肩胛上动脉和静脉。除此之外颈横动脉也有可能会将锁骨上臂丛神经分隔开，可见锁骨上臂丛神经中伴行血管的概率并不低，然而在临床中的报道却较少，一方面可能是操作者的原因：(1)此处的血管直径较小而操作者超声探头的压力过大导致了静脉血管的闭塞。(2)操作者未使用彩色多普勒而误把与神经长轴平行的动脉当做锁骨上臂丛神经的一部分。另一方面可能是患者解剖原因：锁骨及锁骨上的区域限制了超声探头的倾斜度，导致了小血管无法显象。

综上所述，所有实施超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞的麻醉科医师都应该谨慎地评估超声解剖声像，有利于避免局麻药扩散失败和并发症的发生，特别是血管内注射药物。因此，在进行超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞时应该在获取最佳穿刺图像后，有必要调整超声探头的压力和倾斜度，确定没有血管的存在，再一边回抽一边进针和注药，如果在不能确定的情况下应尽量避免穿刺，而改用其他麻醉方式。

来源：轩庆航,尹光芬.两侧锁骨上臂丛神经区域血管解剖结构异常患者一例[J].临床麻醉学杂志,2022,38(11):1228-1229.