超声引导下喉上神经阻滞研究进展

作者：陈哲平，金延武，冯昌，赵鑫，山东大学第二医院麻醉科

喉上神经阻滞（superior laryngeal nerve block，SLNB）技术的起源最早可追溯至20世纪，并且很早就已被用于全麻诱导前的气管插管、喉镜检查和支气管镜检查等操作的辅助镇痛。随着超声技术的出现，SLNB在临床中的应用得到推广。相对于SLNB的盲法定位，超声引导下SLNB定位准确性高，发生意外或并发症（如抽搐、恶心呕吐等）的风险更低。

获益于20世纪90年代末形成的神经超声成像技术，超声引导下SLNB技术在近些年的临床应用中得到迅速发展，而且越来越多的麻醉科医师开始注意到超声对于麻醉和舒适化医疗的重要性。本文就喉上神经（superior laryngeal nerve，SLN）的应用解剖、超声定位方法及SLNB的临床应用研究进展进行综述。

1.SLN的应用解剖

SLN的解剖学基础：SLN位于咽外侧，是第10对脑神经（迷走神经）的一个分支，在甲状腺上极上方约为舌骨大角的高度分为内支和外支；外支主要为运动神经，内支主要为感觉神经。SLN外支支配环甲肌及咽下缩肌，当环甲肌收缩时声带紧张度增加；SLN内支伴喉上动脉穿过甲舌膜，分为许多分支，支配咽部、会厌和声门裂上方喉黏膜的感觉神经。SLN内支支配声门裂上方喉咽的大部分黏膜感觉，并涉及颈交感干和颈上神经节的分支，临床中，SLNB阻滞的是SLN内支。

SLN的尸体解剖学研究：Stockwell等在尸体上采用Gaskill等以及Shultz等描述的技术进行SLNB，通过注射亚甲蓝模拟局麻药物，观察到模拟麻醉药物分布在整个但不超出声门旁间隙，结果显示麻醉区域包括上方的舌骨、后方的外侧甲状腺舌骨韧带、下方的甲状软骨上缘和前方的正中甲状腺舌骨韧带。而且，Lan等也证实SLN穿过甲状舌骨韧带，沿着甲状舌骨膜的方向向前推进，亚甲蓝的扩散区域上下界分别为舌骨大角和甲状软骨上角，甲状舌骨韧带位于两个结构之间。

2.超声引导下SLNB

近年来，随着超声可视化技术的不断发展，超声引导下SLNB在临床中的运用愈加广泛。2010年Manikandan等首次报道超声引导下SLNB，其团队在对1例有颈椎后路固定史的患者行SLNB时，将探头置于横向，并使用平面内技术，在超声检查下识别出喉上动脉和SLN，在喉上动脉附近注射局部麻醉药后进行清醒插管，无并发症。相较于盲法定位，超声引导下SLNB能够清楚地显示SLN的周围结构，有效避免穿刺入血管和引起周围组织损伤的风险，大大提高了定位准确性和阻滞成功率。从下颌骨下缘下颌区超声扫描可见舌骨、甲舌膜、喉上动脉和SLN等结构。目前常用的超声引导下SLNB方法主要包括以下几种。

短轴入路（横断面扫描）法：将高频超声探头横向置于颈部中间即超声短轴与身体长轴垂直，在下颌骨和甲状软骨之间滑动可见舌骨的横断面呈“拱桥形”的强回声结构，以舌骨为初始定位标志。将探头朝外朝下方移动，在“拱桥形”结构下可见高亮的回声区，即为甲舌膜，喉上动脉（无回声）和SLN（低回声）在甲舌膜的深面。在超声下将穿刺针置于SLN周围，回抽无血后注入足量的利多卡因充分包裹SLN，并以相同的方法阻滞对侧。

长轴入路（矢状面扫描）法：将高频超声探头纵向置于颈部中间即超声短轴与身体长轴平行，稍向外侧滑动，可见头侧的舌骨（高回声）、尾侧的甲状软骨（低回声）和凹向深面的甲舌膜（高回声），在甲舌膜深面可见喉上动脉（无回声）、喉上静脉（无回声）和SLN（低回声），给药方法同短轴入路。在烧伤、解剖和血管畸形的患者中采用长轴入路有困难，因此，短轴入路或将更有益于提升阻滞成功率。

长短轴结合入路法：此方法为短轴入路和长轴入路相结合的方法。将高频超声探头纵向置于颈部中间即超声短轴与身体长轴平行，先采用长轴入路的方法找到附在舌骨（高回声）和甲状软骨（低回声）上的甲舌膜（高回声）。此时将超声探头旋转90°，再采用短轴入路的方法，在短轴上观察甲舌膜（高回声）、喉上动脉（无回声）和SLN（低回声），阻滞方法同短轴入路法。若单次注射药量过大，容易同时阻滞SLN外支，即环甲肌也被同时阻滞，患者容易出现音调的改变。若操作同时长时间固定声带位置，也会增加反流和误吸的风险。

间隙阻滞法：该阻滞方法属于筋膜间隙阻滞。先将高频超声探头短轴置于甲状软骨，即可定位相同高度的甲舌膜（高回声）。穿刺针针尖注射在甲舌膜表面的SLN筋膜间隙，也可以甲状软骨（低回声）作为屏障，针尖顺着甲状软骨上缘注射。

甲状软骨上缘阻滞法：与短轴入路（横断面扫描）法类似，以甲状软骨上缘作为初始定位点，可通过吞咽法识别甲状软骨（与甲状舌骨肌和胸骨舌骨肌相区别），甲状软骨上缘和甲舌膜几乎水平，相较直接找寻甲舌膜，甲状软骨上缘更容易识别，阻滞方法同短轴入路法。

喉上动脉法：在超声探头下找到颈总动脉，在颈总动脉走形的基础上找到颈内动脉，再将探头向内侧移动，先后经过甲状腺上动脉和喉上动脉，在喉上动脉内侧可找到SLN内支，阻滞方法同短轴入路法。

3.SLNB的常用药物

临床上常用于SLNB的局麻药包括罗哌卡因、利多卡因、布比卡因和左旋布比卡因等。SLNB的常用药物为1%～2%利多卡因，在不同操作中进行阻滞所需要的麻醉药物也不完全相同，目前尚无定论。利多卡因显效时间快且持续时间短，穿透能力强、阻滞充分，用于短时间的检查和手术效果可能更好。

布比卡因作用时间较利多卡因稍长。而长效酰胺类罗哌卡因，则在长时间的检查和手术中优势可能更为明显。在喉镜、支气管镜等检查中进行SLNB，因检查时间较短，多采用作用时间较短的利多卡因，推荐浓度1%～2%，单侧阻滞剂量2～3ml。目前有使用0.375%左旋布比卡因2ml进行支气管镜检查，也有使用罗哌卡因3ml进行喉镜检查。在治疗咽喉痛和辅助清醒气管插管方面，常使用1%～2%利多卡因，单侧阻滞剂量为1～2ml。在治疗神经源性咳嗽中，常使用0.5%布比卡因。

4.超声引导下SLNB的临床应用

气管插管：清醒气管插管对于困难气道患者的麻醉选择尤为重要，能有效防止困难气道演变为急症气道。然而，清醒气管插管却会使患者产生强烈的应激反应，心率骤然增快、血压骤升以及呛咳反应都会大大增加心脑血管意外的发生风险。因此，在清醒气管插管过程中如何降低各种不良事件的发生率是麻醉科医师的挑战之一。

机体的应激反应可由血浆中儿茶酚胺水平来表示，而气管插管时会激活肾素－血管紧张素系统（renin angiotensin system，RAS）导致体内的肾上腺素和去甲肾上腺素明显增加。在行SLNB后行气管插管能减少体内儿茶酚胺上升的幅度，减少应激，可能的机制与咽喉部神经末梢被阻滞，RAS兴奋性降低有关。

研究表明，在清醒气管插管过程中应用SLNB能有效降低术后恶心呕吐和咽喉痛的发生率。Inoue等在1例严重会厌水肿的患者中应用SLNB后行清醒气管插管，减少了可能因插管刺激引起的气道梗阻。Sun等对1例严重肥胖需行袖状胃切除的患者，应用SLNB后清醒气管插管，防止肥胖患者可能因为有狭窄的咽腔而在气管插管过程中出现暴露困难和插管失败，严重时甚至出现面罩供氧困难和低氧血症的情况。

此外，在经鼻气管插管中应用SLNB也能减轻插管时的应激反应，稳定血流动力学参数。在新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情发生后，Kojima等提出可将SLNB应用于COVID-19患者的气管插管中，认为SLNB能有效减少COVID-19患者在困难气道管理期间的咳嗽和气溶胶产生，可降低临床医师通过接触受污染的气溶胶而传播病毒和感染的风险。

支气管镜检查：支气管镜检查是一种内窥镜技术，可用于呼吸系统的诊断与治疗，使气道内部可视化。支气管镜检查操作需在气道内进行，对患者刺激强度很大，且患者极易发生低氧血症。SLNB能有效抑制咽喉部位反射，使声带放松和声门开放，从而有效减轻支气管镜对于声门部的刺激，降低呼吸和循环不良反应的发生。单国法等研究也表明，采用超声引导下SLNB行支气管镜检查，能降低恶心、呛咳和躁动发生率。

喉镜手术：喉镜手术是一种常见的检查和治疗喉部病变的手术。在喉镜检查期间，常伴有严重的交感神经刺激，这对老年患者来说极其危险，而且手术过程中声带的运动、咳嗽都可能会导致伤害性后果。因此，对于喉镜手术而言，需要喉部肌肉充分松弛和声带相对固定，且术后肌力和喉反射恢复要快。

喉镜手术后常会导致咳嗽、咽喉痛和声音嘶哑，以往常用喉部表面麻醉、静脉注射短效阿片类药物或β-肾上腺素能拮抗药来降低术中应激。超声引导下SLNB能有效降低喉镜手术后咳嗽、喉痛和声音嘶哑的发生率，可能与其阻滞SLN内支有关。超声引导下SLNB可有效改善全麻下气管插管悬吊喉镜术后并发症，改善血流动力学稳定性，且能减轻术后咽喉痛的发生率。

治疗神经源性咳嗽：神经源性咳嗽是后天SLN损伤的结果，是一种排除性诊断，用于描述常见病因无法描述的慢性持续性咳嗽。炎症性损伤（如病毒感染、环境污染等）会引起SLN的持续性过敏反应。根据美国喉科协会在2019年发布的指南，SLNB是神经源性咳嗽有效的治疗方式之一。Simpson等发现SLNB联合长效皮质醇复合物能使患者咳嗽严重程度评分得到显著的改善。此外，Duffy等和Dhillon研究进一步证实SLNB是治疗神经源性咳嗽的一种可行的替代疗法。

治疗术后咽喉痛：术后咽喉痛（postoperative sore throat，POST）是全麻气管插管患者拔管后较为常见的并发症之一，它与咽喉黏膜损伤和水肿有关。大多数POST可自愈，但它会增加患者的不适，延长患者的住院时间，甚至升高术后死亡率。虽然目前临床上采用利多卡因、类固醇类和N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受体拮抗剂药能够不同程度地治疗POST，但效果并不确切。超声引导下双侧SLNB联合利多卡因治疗POST镇痛效果更好，可能因为SLNB不仅能阻断有害刺激，还能产生交感神经阻滞作用，从而使血管扩张、水肿消退和疼痛减轻。

治疗特发性喉上神经痛：特发性喉上神经痛是一种十分罕见的神经性疼痛，神经源性的疼痛多源于轴突的损伤、髓鞘的破坏和炎性信号因子传输。过去，常用卡马西平来治疗特发性喉上神经痛。局麻药可以阻断痛觉信号的传导，因此，TakahashiSato等报道了2例用高浓度利多卡因进行SLNB治疗，推测SLNB能有效治疗特发性喉上神经痛。

联合环甲膜穿刺：环甲膜穿刺是临床上对于有呼吸道梗阻、严重呼吸困难的患者采用的急救方法之一，超声引导下环甲膜穿刺术成功率可达100%。超声引导下SLNB联合环甲膜穿刺能显著减轻患者的气道反应，减弱对交感神经的刺激，并且能有效降低咽喉的反射，已广泛应用于临床实践中。超声引导下SLNB联合环甲膜穿刺在支气管镜介入治疗过程中能有效降低麻醉药用量，缩短苏醒时间。曹婧等研究表明SLNB联合环甲膜穿刺在困难气管插管和抢救呼吸衰竭的患者中都能有效抑制插管反应，维持心血管反应平稳。

5.SLNB的不良反应和并发症

过去常采用Gotta法盲法定位SLN，Wiles等报道两例行盲法定位后行SLNB出现血压急剧降低和心脏骤停，分析具体原因可能是阻滞针直接刺激迷走神经分支，SLNB还可能导致喉解剖结构的扭曲，如果使用大量局麻药物或通过甲状软骨进行注射，声带则可能水肿导致喘鸣。Hsu等报道在阻滞期间患者出现了抽搐，很可能是因为将局麻药物注射到椎动脉当中，尽管局麻药浓度很低，还是导致了局麻药在大脑中的浓度过高引起抽搐。

除此之外，也有报道指出，舌骨的深部触诊尤其是对于颈部较短或较粗的患者，定位有一定的困难，而且会引起恶心呕吐、插管时疼痛感明显增加等不良反应。因此，过去采用的盲法定位极容易出现定位错误、阻滞不全和安全性低的情况。尽管超声引导下的SLNB提高了神经定位的准确性，但是仍可能会损伤邻近的血管和组织，引起血肿和组织损伤。超声引导下SLNB后会出现短暂的吞咽困难和声音嘶哑。

阻滞SLN可能会同时阻滞膈神经或者误入喉返神经，出现呃逆或者呼吸困难。同时，阻滞作用可能会导致咽喉部感觉的异常和保护性反射的减弱，增加反流误吸的风险，因此昏迷和饱胃患者不宜进行SLNB。此外，SLN仍存在解剖变异的可能，因此操作者需对颈部解剖结构充分了解。

6.展望

尽管SLNB可采取上述超声引导下的不同入路来进行定位穿刺，但部分入路和平面进针方法需要更多的解剖学研究才能达到精准定位SLN的目的。因此，将不同入路的SLNB进行比较，讨论其最佳入路以达到最佳的定位和阻滞效果是未来亟待解决的问题之一。

目前，关于SLNB的药物尚无统一定论，现在临床常用的局麻药为利多卡因，但有关利多卡因与其他局麻药在SLNB中应用的对比研究尚无相关报道，因此探讨不同手术和操作中SLNB的最适宜局麻药和最佳浓度是极为必要。为了延长阻滞的时间和效果，将局麻药中加入佐剂是一种可行的方案，且部分佐剂已在其他周围神经阻滞中被证明具有镇静、镇痛、延长作用时间及稳定血流动力学等诸多益处，但是在SLNB中的相关报道却极少。因此，探讨适合SLNB的有效佐剂也是未来的研究方向之一。

SLNB对于合并心、肺、脑和代谢性疾病等的患者(如慢性阻塞性肺疾病、冠心病和糖尿病等)或有潜在的临床价值，已有在会厌水肿、肥胖、老年高血压、Pierre-Robin综合征患者等方面的相关报道。SLNB联合其他麻醉类型或者方法可能拥有更多潜在的优点，除了已有报道的SLNB联合气道表面麻醉和颈浅丛麻醉外，SLNB与其他神经阻滞联合应用值得进一步发掘。此外，SLNB复合全麻的优点应在更多的手术类型中得以体现。

7.小结

SLNB已广泛应用于气管插管、支气管镜检查、喉镜手术、POST和神经源性咳嗽的治疗，能减轻术中应激、减少术中麻醉药用量、减轻疼痛和加速术后康复。虽然SLNB在上述检查或治疗中发挥着积极作用，但也要认识到神经阻滞作用可能会导致咽喉部感觉的异常和保护性反射的减弱，增加反流误吸的风险。而且，在行SLNB时还可能会损伤邻近的血管和组织，引起血肿和组织损伤。因此，为了降低神经损伤和或导致靶神经以外其他神经发生阻滞的可能，麻醉科医师都应当进行严格的培训，熟练掌握SLNB的解剖学和超声操作技术，避免不良反应或意外的发生。

来源：陈哲平,金延武,冯昌,赵鑫.超声引导下喉上神经阻滞研究进展[J].临床麻醉学杂志,2022,38(06):648-653.