气管镜检时大出血导致植物人，医方与鉴定专家Battle后被碾压，被判赔100万余

作者：奔走的急诊老刘

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本周的案件可能是老刘看过最长的判决书，虽然删了又删，内容还是很长。诊疗过程其实很简单，审理过程很波折，医方、患方和鉴定专家Battle得很带劲。耐下心来看看，也许能有些收获。

案件回顾

某年8月20日，患者因“咳嗽、咳痰30年，间断发热1月”到某知名三级甲等医院就诊，外院肺部CT检查显示：左下肺支气管扩张伴感染，双肺间质性改变，双方多发条索灶，右肺中叶小结节，纵膈内多发稍大淋巴结。外院肿瘤标志物Cyfra21细胞角蛋白19片段异常升高。

入院初步诊断为：1.支气管扩张症合并感染；2.肿瘤标记物升高；3.2型糖尿病、糖尿病性周围血管病、糖尿病周围神经病；4.高血压2级高危组；5.轻度贫血。

入院后，医方拟为患者行支气管镜检查进行肺泡灌洗液、刷片相关病原微生物检查。经完善凝血功能、血常规及心电图等检查，未见支气管镜检查禁忌症，在向患方说明病情，包括出血在内的各种风险后，家属表示知情理解并签字要求进行支气管镜检查。

8月22日行静脉麻醉下支气管镜检查按医疗常规进行，术中镜下发现左下肺基底段开口黏膜突起处予以活检，取活检标本3块，活检后镜下可见活检局部活动性大出血，立即给予镜下吸引、药物止血，心电监护显示心率、血压下降，立即行心肺复苏、行气道插管开放气道、接麻醉机并行纯氧呼吸支持、快速补液、止血、升压等处理，急查血气分析、血常规、生化、凝血、血型等，同时血库备血、监护室备床、血管介入科准备支气管动脉介入止血。经抢救后患者自主心率恢复，继续给予止血、清除呼吸道血凝块、补液纠正酸中毒等治疗，气管镜下仍有活动性出血，经充分评估后急诊行左下支气管动脉栓塞术，术中见左侧两支气管动脉走行迂曲，远端血管迂曲扩张，使用微导管分别超进入支气管动脉，使用明胶海绵颗粒栓塞支气管动脉，造影复查血流停滞，手术过程顺利。经积极抢救，患者心率、血压、血氧稳定，意识未恢复，转至重症监护室治疗。转入重症监护室后，给予心电监护、抗感染、输血、改善脑缺氧、营养支持等对症支持治疗，患者生命体征较前稳定，但仍然昏迷伴间断抽搐，同时根据神内科会诊建议给予持续镇静、防止抽搐、降温、甘露醇脱水、降低脑细胞代谢，加强脑功能保护等措施。对此积极向家属告知病情危重，脑功能难以逆转，随时存在死亡风险，家属表示理解。经治疗患者病情稳定，9月24日患者被转入呼吸科病房，一直处于昏迷状态。两年后，患者因心功能不全、缺血缺氧性脑病死亡。

患方认为，医方实施诊疗过程中存在严重过错，术前未进行手术评估及未履行充分告知义务，术中未尽到必要的注意义务，出现异常情况后救治不当，最终造成患者缺氧性脑病、植物状态乃至死亡的严重后果。为维护患方合法权益，最终诉至法院，要求医方赔偿各项损失155万余元。

医方称，根据患者病情具有支气管镜检查指征，检查中发现左下肺基底段支气管开口有占位突起，活检据病理标本进一步明确诊断符合理疗常规和规范，不存在过错。患者在检查中对占位突起物行病理活检时出现大出血，完全是因为患者自身血管迂曲扩张等体质特殊原因所致，医方对此也积极抢救，并成功挽救患者生命。因此医方的医疗行为并不存在过错，其自身占位突起肿物血管迂曲扩张特殊体质进行正常治疗难以避免的病发症，与医疗行为无法律上因果关系，不构成侵权，不承担任何赔偿责任。另，患方拖欠的医疗费548779.81元还没有结算。

法院委托鉴定机构对本案进行鉴定，出具《司法鉴定意见书》，对医方诊疗行为进行了评价：

1.关于病历书写的分析，审阅病历材料，医方抢救记录不全面，没有记录准确的用药时间，医嘱每页的签字也仅有一次，不能很好地体现医嘱执行的及时性，另外，取消的医嘱或修改的医嘱，在修改后应进行签字。

2.关于告知义务的分析。医方为患者实施支气管镜等特殊检查和治疗前签署了知情同意书，告知了相关风险，在知情同意书中也提到了替代治疗方案——胸部增强CT或有创检查，应视为医方尽到了告知义务。

3.关于医方诊疗过程的分析：

（1）审阅病历材料，给予支气管镜检查有适应症。

（2）术前进行增强胸部CT等检查了解病变部位与周边血管的关系对于支气管镜检查更为谨慎，术前未见医方行相关检查，未尽谨慎注意义务，对出血的并发症预防不足。

（3）应评估活检的必要性、方式和风险，医方活检的记录简单，仅记载了取活检后出现活动性大出血，视为医方取活检前对病变部位的活检的风险及活检方式评估不足。

（4）医方抢救记录没有写具体操作时间，但是在血氧下降，管腔内充满血液后才行气管插管，视为医方抢救时开放气道不及时，未见调整患者体位的记录。

（5）医方给予的巴曲亭、垂体后叶素止血治疗，无改善后给予介入栓塞治疗符合诊疗规范。经抢救后患者病程稳定，但是由于组织器官缺氧时间过长，导致患者昏迷。

最终鉴定结论：

1.医方对患者患者的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：

（1）病历书写不规范；

（2）术前进行增强胸部CT等检查了解病变部位与周边血管的关系对于支气管镜检查更为谨慎，术前未见医方行相关检查，未尽谨慎注意义务，对出血的并发症预防不足；

（3）取活检前对病变部位的活检的风险及活检方式评估不足；

（4）抢救时开放气道不及时，未见调整患者体位的记录。

2.医方上述医疗过错行为中的第（1）项与患者患者的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第（2）项、第（3）项、第（4）项与患者患者的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于行支气管镜检查前，医方已告知了相关风险，患方同意行支气管镜检查就同时意味着愿意承担相应的风险，并且患有支气管镜检查的适应症，支气管镜检查取活检是为了明确或排除恶性肿瘤，通过病理检查才是对疾病性质的最准确的判断，是任何影像检查替代不了的，取活检后发生出血是其并发症之一，也与本身的血管条件有关，但是医方未谨慎注意，造成大出血，亦需承担一定的责任。因此综合分析建议医方占同等原因。

鉴定结论给出后，医患双方均提出质疑，鉴定机构就医方质询的有关问题进行了答复：

一、过错行为第2条：“术前进行增强CT等检查了解病变部位与周边血管的关系对于支气管镜检查更为严谨，术前未见医方行相关检查，未尽谨慎的注意义务，对出血的并发症预防不足。”

答复：根据《支气管镜诊疗操作相关大出血的预防和救治专家共识》（中华医学会呼吸病学分会）记载：“五、支气管镜诊疗操作时的注意事项：1.病灶区域的血供及其与周围血管之间关系的判断：操作者术前可通过胸部增强CT对病灶的血供、病灶区域内及病灶周围的血管分布情况进行初步的判断，从而了解即将实施的诊疗操作可能导致出血的危险程度”。上述“专家共识”要求术前行胸部增强CT检查。医方引用《医学影像学》（第7版）和《中华影像医学》（第2版，呼吸系统卷)两本医学资料，是论述医学影像的普遍知识的，涉及支气管扩张症内容，会论述最常见的影像学方法。而我所依据的专家共识是针对“支气管镜诊疗操作相关大出血的预防和救治”的特定情况，是专门性规定，故应该依据该“专家共识”。

二、过错行为第3条：“取活检前对病变部位的活检的风险及活检方式评估不足。”

答复：患者主因“咳嗽、咳痰30年，间断发热1月”入住医方，外院CT提示左下肺支气管扩张伴感染，双肺轻度间质性改变，双肺多发条索灶，右肺中叶小结节。后复查纵膈内多发稍大淋巴结，肿瘤标志物升高。从患者的病史及辅助检查提示，不排除恶性肿瘤的可能性，依据上述规范及《成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南》，对于疑诊肿瘤就可以应用支气管镜检查。但医方在行支气管镜检查时见左下叶基底段开口可见一长度约0.5cm的纵行隆起，表面光滑，未见充血、坏死及血管搏动，从隆起的大体形态判断恶性可能性不大，并且隆起较小，正常取活检极易造成出血。医方活检的记录简单，仅记载了取活检后出现活动性大出血，未见对于防范出血的风险进行评估。故此认为医疗行为存在过错。

三、过错行为第4条：“抢救时开放气道不及时，未见调整患者体位的记录。”

答复：根据《支气管镜诊疗操作相关大出血的预防和救治专家共识》（中华医学会呼吸病分会）记载：“六、发生支气管镜诊疗操作相关大出血后的急救：（一）迅速提高吸入氧浓度，即可能保证重要脏器氧供；（二）保持气道开放；（三）调整患者体位至患卧位；（四）紧急止血治疗；（五）支气管动脉栓塞术；（六）外科手术治疗。”发生大出血时应迅速提高吸入氧浓度，尽可能保证重要脏器氧供，未建立人工气道应迅速建立。医方取活检后出现活动性出血，经巴曲亭止血未见改善，仍有活动性行出血的情况下应立即建立人工气道并调整侧卧位，有血管破裂的活动性出血和单纯的取活检后出现的出血是很容易判断的，医方的抢救记录没有写具体操作时间，但是在血氧下降，管腔内充满血液后才行气管插管，视为医方抢救时开放气道不及时，同时也未见调整患者体位的记录。医方引用的《2016中国心肺复苏专家共识》，强调的是在心率下降、血压饱和度和血压测不出立即行心肺复苏。但在患者支气管内仍有大量活动性出血的情况下，应首先立即止血、立即开放气道。不能先让患者平卧，先心肺复苏。该《2016中国心肺复苏专家共识》不适用本案例。医方引用的《大咯血诊疗规范》(2019年，中国医师协会整合医学会呼吸病学专业委员会)指出：四、大咯血救治方法：1.急救处理方法：(1)保持气道通畅；(2)隔离出血源：最基本的方法是让患者患侧卧位。该内容也强调需要调整患者体位。我所出具的鉴定意见正确。

本案审理过程中，患方申请鉴定人出庭作证。鉴定人出庭，医方询问：

1.鉴定意见认为没有做增强CT是一个失误，本案不是介入操作，专家共识对介入操作建议做，对不介入操作没有建议做。我们的操作是安全是符合规定的。在这种情况下并没有任何指征做增强CT，而且鉴定人书面答复中提的指南也没有说做增强CT，我们不存在任何过错。请鉴定机构明确一下胸部增强CT在什么情况做？他们的依据是什么？

鉴定人答：首先，这个患者她是住院诊断支气管扩张，给她做了支气管镜检查，在医方跟患者有一个检查知情同意书中认为替代这个支气管镜检查的方法就是胸部增强CT，医院也认为除了支气管镜，用替代检查就是胸部增强CT，医方在起动检查之前给患者谈的知情同意书中明确记载就是这种方法，但医方没有做。其次，针对患者病情医方强调做了一个胸部CT，但是在上次住院8月9日中，这次是8月20日入院，做增强CT分别率更高，影像更清楚了，通过增强CT更加明确，比普通CT作用更突出。之前患者做过胸部CT，在本次入院提了扩张并感染，本次医方检查下发行了左侧支气管隆起并没有显示出来，通过无创清晰度更好的方法应当更好一些，患者这次住院他用的是上次检查结果，没有做其他任何检查就做支气管镜检查；再次，这个患者医方觉得行支气管镜检查，刚才医方强调可以选择增强CT和支气管镜，两种方法两讲增强CT是一个无创CT，比支气管镜更安全，而且支气管镜不能分别周围组织和肺脏的情况，从支气管扩张的范围和厚度并不能明确；医方想通过支气管镜子来排查肿瘤，但通过增强CT更能够定位，而且跟医生跟患者沟通的角度，医生都写到告知书里，但没有实施，检查的措施是不完善的。在临床诊疗指南和支气管扩张规范中明确表明行增强CT检查，做增强CT更好一些。

2.患者支气管镜检查见左下基底段可见一纵行隆起，表面光滑，未见充血、坏死及血管搏动，系罕见肿物，在作支气管镜下做活检也是符合规定的，请问有没有证据提示该“隆起”为粘膜血管？鉴定意见所谓“正常取活检极易造成出血”的依据是什么？请事先准备并出示相关的依据？

鉴定人回复：首先，在报告中强调0.5公分的隆起，对一个隆起就要考虑硬度，血管也可能出现隆起，血管从这经过时会软一点，结节应当是密度更高一点的东西，在报告里面关于隆起的硬度没有记载，但有一点支气管镜确实一个临床常用检查方法，对这个患者来讲这个部位，除了组织还有血管，他表述了纵性的0.5，表面光滑，到底是结节，还是血管，但有一种方法可以操作，如果是血管可以压一下，实一下硬度，我们在报告中没有看到相关的记载，报告中没有关系到硬度的表述。

3.患者活检后气道出血量大，迅速充满气管，最直接的治疗方式气管镜下反复吸引和局部止血，对此我院反复抽吸，清楚气道出血，并行药物止血，同时立即行气管插管，医疗行为完全符合规范，也符合观者当时的实际情况需要，并且开放气道及时。请问鉴定现在所谓“开放气道不及时”的依据是什么？

鉴定人回复：首先，根据抢救记录记载，出血以后医方用止血药，后止不住，从表述来讲出血已经把左侧支气管已经灌满了，处于充满血状态，单纯通过气管插管没有达到气道开放的状态。其次，当天到了9点43分患者出现了血压测不出来，而且瞳孔放大，在这种情况下11点45分转到导管室通过行动脉栓塞术下才把血止住，这时患者才稳定下，所以从医生治疗开放气道显然没有达到及时有效的效果。这个患者抢救过程是缺血缺氧性脑病，一般在缺血4到6分钟的脑病，10分钟就可以产生上述疾病。医方记录说9点20分操作，当时出现出血，而且出血比较快，已经把左侧支气管已经灌满了，血压已经到测不出来了，这时立刻行气管插管，开放气道，在明显出现这种情况下开放气道。

4.本案患者出血迅猛，血液自口鼻大量涌出，即便侧卧位也无法阻止血液进入左侧支气管，对此我们没有简单机械地作为调整体位，而是根据患者的实际情况，将气管插管调整至右侧支气管，从而保持右侧气道畅通，也达到了所谓的调整体位保持气道畅通的目的，故请问鉴定意见所谓调整患者体位意义是什么？本案我院在右侧气管插管以保持健侧呼吸道畅通，对患者最终有无实际影响?

鉴定人回复：当时患者出血比较凶猛，在这种情况下抢救治疗，但按照支气管镜治疗操作规范，出血量比较大的情况下，可以适当调整体位，能够减缓血液对肺脏的灌住，这是专家共识提出的观点。但医方没有相关内容记载，调整体位意义是左侧出血，调整体位减少对右侧血液的灌注，这个患者是支气管堵塞了，止血止住了可以，但没有氧气交换血压测不出来，医方说用了气管插管，但没有载明插管的具体时间，没插之前可以调整体位，但记录上没有写。该方法和用支气管镜来止血并不矛盾，是都可以用的方法，通过右侧插管延缓了患者通气状态。

5.鉴定机构对认定医院对患者承担同等责任的依据是什么？是否符合基本的常理和医学伦理？

鉴定人回复：我们在定责任时也考虑到医方做了很大努力；医方做支气管镜下对一个隆起，应当试探一下硬度，如果结节有硬度的话，再活检取材是很踏实的，但医院没有对隆起有硬度的表述，所以医院是有一定问题的，这是我们给出同等责任的考虑。

6.患者既往存在高血压、糖尿病、心脏病等基础病复杂，在患者住院期间，间断出现室上性心动过速，多次查BNP高，虽经我院积极治疗，但患者病情仍出现心肺功能不全，请问，患者最后的死亡原因是什么？

鉴定人回复：医方给出的死亡原因是心肺功能不全，缺血缺氧性脑病。鉴定意见书有一个分析，患者后期就是一个植物状态，通过维持来延续患者生命。首先，医院说心肺功能不全系患者自有疾病，鉴定文书有记载，患者近日出现的心肺功能不全，但是几次住院时候主要针对支气管扩张等，不是因为心肺功能不全就诊的，而是患者后出现缺血缺氧性脑病状态，后来出现了数值升高，提示极性心肌损伤，而且是在缺血缺氧性脑病后遗症情况下出现，这就不能说一方自有疾病导致的。其次，患者入院否认冠心病，之前的病历，只是怀疑有血管硬化的情况，患者在两年后出现急性心功能损伤，而且患者有呼吸系统疾病，肺部有合并感染的，肺功能不好，消化功能也在调整，阶段出现了消化道出血，这些都是缺血缺氧性脑病并发症的结果，所以我们认为根据医方描述，患者后期器官变化都是缺血缺氧性脑病演变的结果，所以我们给出的死亡结果和责任。再次，医方说检查患者心脏有一些问题，但入院检查没有相关诊断，病历也没有提到冠心病和心功能不全的问题。两年后出现急性心肺功能不全的问题，这肯定是一段时间的，但拿既往的病情来说不恰当，我们没有否定之前的基础疾病，这个不矛盾。

7.患方不同意尸检，如果确切的死因不能明确，那么根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条的规定，由谁承担责任？如何进行死因推定？

鉴定人回复：按照法律责任来定谁应当承担责任，这是个法律上的责任，我们是从技术角度来评定。关于死亡原因，医院给出了结论，在开听证会时双方也没有提出异议。

最终，法院采纳了鉴定意见，判决医方承担50%的民事赔偿责任，赔偿合理经济损失为1000828.34元。

老刘说案

各位小伙伴在看过栏目各种各样的案子后，对于这个案件的鉴定结果有哪些看法？医方责任比例是判高了，还是低了？

选择这个案件分享给小伙伴们，除了是因为判决书写得详细，医患双方和鉴定专家Battle得热闹，还有因为这家鉴定中心是老刘比较欣赏的鉴定中心，出庭接受质询的鉴定专家是业界风云人物。高手过招，总是更精彩。

因为篇幅有限，节选了医方和鉴定专家问答的内容，基本上医方是被单方碾压。实际上，患方也进行了质询和提问，同样被专家碾压。不知道大家对于这个案件有啥看法，老刘有这几点要说。

1.案件很简单，支气管镜取活检直接把动脉夹漏了，大出血后虽然心跳恢复了，但脑子不行了，最终死亡。鉴定专家认为支气管镜检查是可以的，但是增强是不是应该先做一个，没准就发现血管畸形了，或者取活检的时候先看看病灶性质。看到突起就直接夹，着实有点儿草率了。出血是常见并发症，是不是应该有点儿准备，复苏后脑损伤严重说明抢救还是没有到位。考虑到医方也很辛苦，很尽力救治，也告知了检查出血风险，所以给了对等责任。

2.过去鉴定专家都引用教科书，还有中华医学会出的绿本临床诊疗指南。曾经有人对鉴定依据解读为教科书是最权威的，其次是临床诊疗指南，然后才是专业学会的指南，最后才是专家共识和一些权威文献。但是，现在一些鉴定专家也与时俱进了，知识更新很快，引用各种文献支持自己的观点。

本案中专家引用专家共识证明观点，推翻了医方引用权威指南、专著的观点。这说明什么？说明做个好医生课本要学，规范弄懂，指南掌握，共识清楚，方方面面都得按照准则、意见去做。

3.与鉴定专家Battle需谨慎。由思维缜密的鉴定人，历经数月推敲出来的鉴定意见书，是不可能被医、患、法任何一方轻易就质疑成功的。除非指出鉴定过程中有违规行为，或者鉴定专家应回避没回避等程序问题，否则很难重新鉴定或推翻鉴定结论。

作为非医学背景的法官多数会采纳鉴定意见，而对于鉴定意见的质疑，鉴定专家在回复时往往会详细阐述理由。鉴定结论可能写得还算比较简洁、委婉、含蓄，而逼问鉴定专家的庭审效果往往变成鉴定专家单方吊打提问方，谁问怼谁。如何在专家质询的过程中设计好提问，是值得研究、分析、学习的。

有很多类似的案件，医方在术中直接出现严重状况导致严重后果，一般鉴定的结果大部分会是主要责任，少部分是对等责任和次要责任，轻微责任也偶有遇到。如果是个年轻的患者，经常是动辄数十万、上百万的赔偿。

常说如何规避风险，谨慎执业是最重要的。特别是在进行有创操作和各种手术之前，一定要问问自己，检查完善了吗？评估到位了吗？风险防范了吗？告知充分了吗？应急方案有吗？做好充分准备了吗？……                                                                                                                                                                        

栏目顾问律师：

向海曼，北京权知律师事务所高级合伙人，副主任，中华全国律师协会会员，北京市律师协会会员，北京市朝阳区律师协会惩戒委员会委员。专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问和医疗诉讼。长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本文事件来自于：中国裁判文书网。