作者：奔走的急诊老刘
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作为医生都知道，高血压病是内科常见病、多发病，也是急诊科、心内科就诊常见病因。
至于如何管理高血压，看似简单，但你真的做到位了吗？
案件回顾
患者，女性，54岁，既往有高血压病史，因“突发头痛、恶心半小时”于12月1日夜间就诊于当地某二级甲等综合性医院急诊。
病历记录显示，患者半小时前活动时不明原因突发头痛伴恶心，未呕吐，疼痛位于左颞部，无失语及肢体活动障碍，至就诊时症状缓解。PE：T 36℃，BP 230/130mmHg，神志清，瞳孔等大等圆，伸舌居中。初步诊断：头痛待查，高血压病。处理：颅脑CT，留观，
12月2日，患者到心内科就诊。门诊病例记载，头痛1天。BP 186/120mmHg，神志清，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，律整。初步诊断：高血压3级极高危。处理：心电图，住院治疗。
12月7日，患者到医院住院治疗。病历记录显示，辅助检查：头颅CT未见明显异常，MR提示脑内多发缺血灶。目前诊断为：后循环缺血，高血压病，甲状腺结节。医生继续给予改善循环、降压、控制心室率等对症治疗。
12月15日，患者自行离开医院，19时许在公众场合突然摔倒、昏迷，19:24经拨打120急救电话，被救护车送至医方处抢救。因上述突发情况患者于12月15日再次办理住院，入住重症医学科。
住院病例记载：患者于1小时余前无明显诱因突然出现意识丧失、跌倒在地，呼之不应，无明显自主呼吸，无双眼瞪视、口吐白沫，无呕吐，无肢体抽搐，朋友立即给予持续心脏按压，并急呼120（19:24），救护车到达现场查体发现意识丧失、无自主呼吸，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，未触及大动脉搏动，立即给予心肺复苏术，19:40接入我院急诊科。
转入我院急诊室后，医生立即予以气管插管接呼吸机辅助呼吸、胸外心脏按压、
医生于急诊室已电话请心内科医师会诊，患者呈深昏迷状态，且为长时间心肺复苏术后，病情危重，为进一步抢救治疗，予以携带转运呼吸机，以心肺复苏术后收治住院。
12月18日8:05，患者心电监护示心率突然下降至40次/分，未触及颈动脉搏动，医生考虑
死亡原因：中枢性呼吸循环衰竭。死亡诊断：1.呼吸心跳骤停、心肺复苏术后；2.缺氧缺血性脑病；3.
患方指出，医院急诊医师虽然给予甘露醇和
所以，患方认为，医院未依据相关诊疗技术规范作出任何诊断和抢救性治疗措施，未尽到与相关疾病当时诊疗水平相应的诊疗注意义务。遂将医院起诉至法院，要求赔偿各项损失92万余元，并承担诉讼费和鉴定费用。
医方辩称：
1.第一次就诊时急诊医师就告知患者严重高血压，有发生严重并发症的风险，建议住院，患者拒绝，故急诊留观。
2.患者经过治疗后症状明显好转要求离院，离院时告知患者继续服用原降压药治疗、监测血压变化，如有不适随时来诊。
3.后患者住院治疗，医嘱明确要求留陪人，但患者陪人一直未出现在病房。
4.医院在入院签字谈话的告知书中，明确告知“住院期间不要随便外出或者回家住宿，对于私自外出或回家而影响治疗护理及病情观察所引起的后果及外出期间发生的一切意外后果自负”，患者签字同意。
因此，患者住院期间私自外出期间出现的一切意外后果由患者自负。
案件鉴定
案件审理过程中，法院委托鉴定机构对本案进行鉴定，最终鉴定意见载明：
1.医院在对患者的门诊治疗过程中，给予的初步诊断、完善检查及对症处理、收住院符合患者病情诊疗需要；
2.对患者头颅CT检查所示近视交叉部位的病变未能报告，存在技术性不足；
3.医院在对患者住院诊疗过程中，与高血压的初步诊断具有依据，对于高血压病分级和危险分级存在不足，但针对高血压病的治疗有效；
4.在头痛问题的查因和鉴别诊断方面，医院予以完善，头颅MR检查符合诊疗要求，头颅MR检查对患者近视交叉部位的病变仍未能给予报告，存在技术性不足；
5.患者经治疗后血压得以控制，但头昏症状未完全缓解情况下，医院未予进一步邀请神经内科会诊协助诊治，存在诊疗思维的局限性。
上述情况反映医院的诊疗过程中存在医疗过错，与患者发生蛛网膜下腔出血并最终死亡结果具有一定的因果关系。
本案鉴定人认为该案件原因力程度评定需要考虑因素有：
1.患者具有高血压病史，存在脑、心等靶器官损害，自身存在脑血管基础病史；
2.发生广泛性蛛网膜下腔出血需要考虑
3.患者广泛性蛛网膜下腔出血，临床治疗存在困难性，预后不良；
4.医院在诊疗过程中存在的过错因素；
5.医院相应的诊疗水准因素；
6.患者死亡后未尸检的不利影响；
7.患者住院期间头痛情况以及12月15日外出的客观原因及医院管理制度等问题需由法庭审理。
最终鉴定意见为，医方在对患者的诊疗过程中存在医疗过错，与患者死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场，评价建议为同等原因程度范围。是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭在本次技术评价立场基础上，结合相关需要法庭审理问题的庭审情况，以及患者死亡后未经尸体解剖检验的法律责任归属，综合确定医院的民事过错责任程度及损害赔偿程度。
鉴定结论出具后，患方认为认定医院的责任比例过低，对鉴定意见提出书面质询意见：
1.根据患者入院之初的CT影像资料及相关症状，是否应该首选入神经内科治疗？
2.被告医院收患者入心内科治疗是否存在过错？
3.患者第一次住院期间被告医院给予
4.使用银杏达莫注射液是否造成患者颅脑病灶的加重？
5.使用银杏达莫注射液是否具有消融及防止血管痉挛与出血的可能？
6.患者因头痛头晕入院，医院未对头痛头晕进行原因查找，开具针对性的检查，反而对患者实施乳腺超声和胃镜等相关检查，无任何诊断依据，被告医院是否存在过度医疗的过错？
7.根据鉴定意见书第6页13行“但医院影像科及门诊对患者头颅CT所示近视交叉位置的类圆形高密度结节状影未予报告，存在技术性不足”，根据被告医院当时的等级，是否具备进一步完善检查除外动脉瘤等病变的能力？
鉴定中心出具复函：
1.关于患者收住科室问题。本案被告医院诊疗过程中存在的过错主要在于对其头颅CT及MR所示近视交叉部位的病变未能报告，存在技术性不足，从而影响患者病情的早期明确诊断及预后。在此基础上，患者12-01、12-02两次门诊就诊主要表现为头痛、恶心，而血压明显升高亦可以出现相应症状，医院给予收住心内科未违反诊疗原则。
2.关于完善检查问题。医院在患者收住院后给予头颅MR检查，但同样在该次检查中未能就患者近视交叉部位的病变给予报告，存在技术性不足。而对于给患者实施乳腺超声、胃镜等相关检查是否属于过度医疗问题。本次技术鉴定无法评价，但该诊疗行为与患者死亡结果不具有因果关系。
3.关于患者用药问题。银杏达莫注射液是复方制剂，具有抗血小板聚集、扩张冠脉和脑血管，改善脑缺血产生的症状和记忆功能，适用于预防和治疗冠心病、血栓栓塞性疾病。本案患者具有高血压病情，具有应用抗血小板聚集药物的指征，不存在明确禁忌症。对于患方提出的是否造成患者颅脑病情加重、是否具有消融及防止血管痉挛与出血的可能性问题，缺乏充分的临床依据予以评价。
4.本案医方在影像学检查方面对患者颅内病情存在技术性不足。同时，我中心鉴定意见书中亦指出，在患者经治疗后血压得以控制但头昏症状未完全缓解情况下，未予进一步邀请神经内科会诊协助诊治，存在诊疗思维的局限性。对于患方提出的医院是否具备进一步完善检查除外动脉瘤等病变的能力问题，需由医方向法庭进一步举证，由法庭审理。本次技术鉴定无法评价。
最终，法院采纳了鉴定中心的意见，判决医方承担50%的赔偿责任，赔偿患方医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、交通费，合计499,767.74元，损害抚慰金50,000元；案件受理费13,020元，由医方负担9,298元；鉴定费18,000元，由医方负担。
医生水平有限，判决赔偿到底冤不冤？
在此案件中，客观来讲患者属实有点儿冤。患者因自身血压升高伴头痛及时就诊，就诊时血管瘤已经存在，在完善了CT和MRI等各种检查后，如果医生当时能够给予诊断，积极干预处理血管病变，严格控制血压，可能就不会造成死亡的严重后果。
不过，急诊科医生和心内科医生也有点儿冤，该降压治疗的治疗了，该检查的检查了，该收入院的收入院了。高血压患者经常会出现头痛，针对头痛的检查做了，没有异常体征和检查结果，为什么必须要神经科会诊呢？患者住院期间不遵医嘱，没有陪护还违规离院，院外意外导致救治不及时，医院还得赔偿，这找谁说理去？
那么，影像科医生到底冤不冤呢？影像学报告通常要两名医师阅片审核，并且CT和MRI都需要检查一次，即颅内血管瘤的影像应该是经过了4人次的阅片，最终并未发现异常。只能说，影像医生的诊断水平确实有限。
其实，在临床上的确会存在这样的情况，临床医生在拿到影像学诊断报告后，还会调出影像光片再看一下。有人说，临床大夫阅片可以看到影像医生看不到的东西，确实如此。大多数专科医生钻研本专业所涉及人体局部的解剖，并且在日积月累中对本专业疾病的异常影像学会有更深入的认识。
所以，在本案病例中，如果神经科医生会诊阅片，结合患者病史和持续不适症状，可能会早期发现血管瘤的存在。也许及早治疗，就不会导致最终蛛网膜下腔出血的结局。
医生水平有限，判决赔偿到底冤不冤呢？
头痛症状，总能带来意想不到的病例
急诊老刘在住院医期间主要是在心内科病房工作，之后才进入急诊，所以接触过很多头痛患者。
长期积累后发现，大部分患者的头痛都是良性的，感冒、睡眠不足、紧张焦虑、发热、高血压、疲劳、经期等都可能会导致头痛，但还有小部分患者并没有明显体征的头痛，也有可能存在严重疾病。
头痛可能是由于颅内占位导致的，比如血管瘤、胶质瘤、颅内表皮样囊肿、
老刘曾经收治的第一个蛛网膜下腔出血患者是一个军校的学生，上午操练后，他被发现下午有些精神不济，头痛不明显，也没有肢瘫，自行走着住院。在等待头颅CT检查过程中，他出现轻微嗜睡，CT结果显示蛛网膜下腔出血破入脑室，当时可把还是见习医生的老刘吓得不轻。
在之后的急诊生涯中，很庆幸，由于医院影像科医生能力超强，头颅CT、MRI、MRA急诊短时间内都能解决，于是经常会在头痛患者中出现意想不到的病例：
考虑TIA发作的患者，结果发现是硬膜下血肿；怀疑
对于急诊常见症状来说，可能每一种症状都能收集汇总出一本书，如果问哪个是最厚的那本？那应该就是“发热”了，另外“头痛”那本应该也不会太薄。
如果将诱发头痛的疾病罗列出来，数量应该是相当多的。因此，面对患者的任何头痛症状，医生们都不能轻易忽视。
对照诊治规范，大家都做到位了吗？
回到本案中的治疗，虽然判决书中对于治疗过程中血压控制的描述有限，住院期间患者的血压也曾经控制在了140/90mmHg左右，但是让人感觉血压控制还是不到位的。
将急诊处理高血压急症的过程，对比《中国高血压急症诊治规范（2020）》和《中国急诊高血压诊疗专家共识（2017修订版）》等文献，可以看出患者的血压控制在各个时间点基本上都是不达标的。
专家共识和诊治规范对于高血压患者每个时间点的降压目标、静脉降压药物的使用、高血压急症的后续降压管理都有明确的规定，这些规定如此详细就是为了让临床医生能够积极控制血压，避免高血压靶器官损害的发生。
但是，在临床中，急诊医生能完全做到吗？心内科医生能完全做到吗？经仔细对照这些文献，相信很多医生负责的80%患者诊疗过程都不能达标。
临床医生总是在抱怨鉴定中心的鉴定人（多数是法医学专业）不懂临床，但是不容忽视的事实是诊疗行为确实有不符合规范的地方，鉴定人认定的过错点大部分都是有理论依据的，不是凭空想象出来的。
所以，认真学习诊疗指南，规范细致管理患者，是对患者负责，也是在保护自己。当然，细致的工作需要时间和精力，需要进一步“压榨”医生，但在时时刻刻会有医疗事故发生的风险下，合理不合理变得不那么重要了，这就是残酷的现状。
最后向所有在临床一线兢兢业业诊治患者的同行致以崇高的敬意！
栏目顾问律师：
向海曼，北京权知律师事务所高级合伙人，副主任，中华全国律师协会会员，北京市律师协会会员，北京市朝阳区律师协会惩戒委员会委员。专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问和医疗诉讼。长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本文事件来自于：中国裁判文书网。
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