阴道骶骨固定术后网片暴露多次修剪1例

作者：郭建宾，叶扬，高倩倩，朱兰，国医学科学院北京协和医学院北京协和医院国家妇产疾病临床研究中心

阴道骶骨固定术（sacrocolpopexy，SC）是治疗中盆腔缺陷的标准术式之一［1］，移植物重建术后网片暴露是业内关注的重要问题，对于骶骨固定术后网片暴露患者的管理，缺乏统一的指南。本文总结了1例SC术后网片暴露的患者随访过程（随访时间长达10年），总结其网片并发症的处理方法，为SC术后网片暴露患者的管理提供经验和参考。

1病历摘要

1.1病例特点患者52岁，G3P1，围绝经期，因“子宫脱垂Ⅲ度、阴道前壁膨出Ⅲ度，阴道后壁膨出Ⅰ度，子宫肌瘤、高血压病、腰椎间盘突出”于2012年2月20日入院，主要表现为走路摩擦感，无腹压增加下不自主漏尿。入院后妇科查体，POP-Ｑ评分见表１，阴道黏膜光滑完整，子宫颈薄层细胞学检查（-），隐匿性尿失禁实验（-），既往无过敏史。患者于2012年2月行“腹腔镜下经阴道全子宫+双附件切除﹢阴道骶骨固定术”。手术时间110min，术中出血100mL，术后体温正常。术后第2天拔除尿管，测残余尿0。术后腰骶部疼痛、考虑与腰椎间盘突出有关，理疗后好转，于术后12d出院。

1.2术后随访患者术后未规律使用雌激素局部阴道上药。术后3个月、1年、2年、3年、5年门诊随诊无特殊。术后6年门诊复诊，查体见阴道右侧顶部网片暴露1cm，诊室行大部修剪，患者可耐受，予雌激素普罗雌烯阴道上药，每次10mg，每周2次。此后患者每半年随诊，诉反复阴道分泌物增多、异味、有血丝。因门诊操作修剪可耐受，随诊期间门诊修剪阴道暴露网片5次（修剪大小见图1）。

1.3并发症手术患者多次门诊修剪暴露网片，仍有暴露，于2021年7月入院在全身麻醉下行阴道暴露网片剪除术。术中查阴道顶端悬吊位置高，近达骶骨岬处。钳夹、牵拉暴露网片，将可触及质硬挛缩网片及周围糟脆组织去除干净，至周围软组织。修剪后阴道穹隆前后黏膜无张力缝合。术中出血30mL，手术顺利，术后予普罗雌烯10mg阴道上药，每周2次。术后3个月、6个月、9个月门诊随诊，查体阴道黏膜愈合好，无网片暴露，触诊黏膜下未及网片。本例患者阴道骶骨固定术后规律随诊10年，术后10年POP-Q评分见表1。

2讨论

阴道骶骨固定术是治疗顶端缺陷的标准术式之一，尤其对于中盆腔重度缺陷患者是理想的重建手术［1］。骶骨固定术的长期有效性得到文献支持［2］。在Sarlos等［3］的研究中，对68例接受经腹腔镜阴道骶骨固定术的患者进行了5年的随访，5年客观治愈率为83.8%。在行业内关注的Col⁃popexy and Urinary Reduction Efforts（CARE）trial中，129例（59%）的患者完成了7年随访，开腹阴道骶骨固定术7年解剖失败率为27%（同期抗尿失禁组）和22%（无抗尿失禁组）［4］。网片暴露是骶骨固定术较为严重的并发症，是盆底重建手术关注的重点，发生率1.3%～6.9%不等［5-6］。本例患者在骶骨固定术后远期发生网片暴露，将其病例特点、治疗经过及转归进行归纳，总结有以下3点经验，以期对网片并发症管理提供临床参考。

首先，值得总结的是不能强调治愈率而将阴道穹隆悬吊过高。本例患者将网片固定于骶骨岬时上推阴道残端至阴道长度达10cm，术后9年于麻醉下行暴露网片切除，术中充分暴露阴道查体发现，网片挛缩牵拉顶端已近骶骨岬，门诊清醒状态下修剪困难，未能成功。反思本例患者，阴道骶骨固定术如发生网片暴露并发症，加之网片挛缩会使悬吊点更高，处理则较为困难。建议手术时把顶端提高在处女膜内-8cm水平为宜。

根据中华医学会妇产科分会妇科盆底学组提出的关于“盆底重建手术网片或吊带暴露并发症诊治的中国专家共识”［7］，对于无症状的网片暴露患者或者有症状的轻度暴露（暴露小于1cm），推荐在门诊诊室修剪，同时使用局部雌激素治疗，辅助增厚阴道黏膜，促进阴道黏膜修复。本例患者门诊修剪5次，最终因持续网片暴露入院行麻醉下修剪，术后随诊1年，阴道黏膜愈合良好，阴道检查未再触及网片。对于门诊修剪2次，辅以雌激素局部治疗仍有暴露者，之后在门诊修剪成功率不大，可考虑麻醉下充分暴露阴道，进行修剪，并无张力缝合，可达到解决网片暴露并发症的目的。

本例患者网片暴露发生在术后6年，考虑与围术期感染、愈合不良无关。结合本团队骶骨固定术患者长期随访经验，首次网片暴露最长可延迟至术后10年发生，提示对植入网片的盆底重建手术均应终身随诊，及时发现并处理与植入物相关的并发症。

参考文献略。

来源：郭建宾,叶扬,高倩倩,朱兰.阴道骶骨固定术后网片暴露多次修剪1例报告并文献复习[J].中国实用妇科与产科杂志,2023,39(01):127-128.