上颌骨牙源性角化囊性瘤毗邻腭降动脉1例

作者：郑凯耀，欧阳可雄，朴正国，陈浩，广州医科大学附属口腔医院口腔颌面外科

牙源性角化囊性瘤（odontogenic keratocyst，OKC），来源于原始的牙胚或牙板残余，好发于下颌第三磨牙区及下颌支部，发生于上颌骨，多次复发且毗邻上颌动脉翼腭部的囊肿较少见。2021年6月3日我院口腔颌面外科收治1例多次术后复发的上颌骨牙源性角化囊性瘤患者，囊肿毗邻腭降动脉，现报告如下。

1.病历资料

患者，男，51岁，因“右上颌骨囊肿术后23年，复发2周”入院。患者1988年在外院行“18牙拔除术”，1998年发现“右上颌骨囊肿”，并在外院行“手术治疗”，具体不详，2009年因“右上颌骨囊肿复发”，再次行“手术治疗”，具体不详。

2021年5月19日因“右上后牙牙龈肿痛”就诊我院门诊，行CBCT检查时发现“右上颌骨囊肿”，遂收治入院。既往史：无特殊。个人史：患者无吸烟史，无高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史。

入院时专科检查：颜面部对称，张口度为三横指，17牙合面见牙色充填物，边缘龋坏，不松动，右侧上颌骨后部呈术后改变，牙槽骨较对侧低平（图1），颊侧及远中黏膜稍红肿，前庭沟周围可见术后瘢痕，未见瘘口，未扪及波动感，无乒乓球样感。CBCT示：17冠部高密度影及髓腔，根管内未见根充物影像，17远中可见大小约16mm×14mm×10mm椭圆形低密度影，边界清晰，可见骨白线，毗邻腭大管，右侧上颌窦术后改变，位置高，窦腔小（图1）。

图1 囊肿术前CBCT影像。1a：冠状面；1b：矢状面；1c：水平面（白色箭头为翼腭管）；1d：曲面断层；1e：三维重建

患者入院后完善术前检查，排除手术禁忌，经术前讨论，考虑患者右上颌骨囊肿多次复发，尽管患者上两次手术病理报告不详，但根据病史及专科情况，考虑诊断为牙源性角化囊肿的可能性大，17牙齿与囊肿关系密切，考虑同期拔除。本案例治疗前患者知情同意，并签署知情同意，本文资料收集前已获得患者知情同意并经过伦理委员会批准，批件号：LCYJ2021044。在全麻下行“右上颌骨囊肿刮治术+17牙拔除术”。

经鼻气管插管，全麻后，制备自体浓缩生长因子（concentrate growth factors，CGF）。按口腔内手术消毒范围，消毒铺巾，15-17颊腭侧局部注射阿替卡因肾上腺素注射液约3.0mL；为充分暴露视野，适当扩大手术切口，沿15远中至17远中做梯形切口，翻开黏骨膜，见17远中骨壁菲薄，不完整，囊壁与黏膜黏连，骨膜分离器去骨，显露囊壁，囊壁薄，易破。

上颌结节处因多次手术发生较大变化，上颌骨后部视野较差，考虑先行拔除17，扩大手术视野，17挺松后完整拔除，17远中见囊壁覆盖（图2e）囊壁骨质与17远中紧密粘连，不可分离。见部分黄色油脂样液体溢出。此刻视野较清晰，用刮匙背面紧贴残留骨壁剥离，先分离颊、腭侧及近远中囊壁，此刻仅剩下囊壁底部为分离，为避免刮治时损伤腭降动脉，使用弯钳将已分离的囊壁轻轻提起，囊壁与腭降动脉随即分离。冲洗囊腔后时可见毗邻的腭降动脉暴露，完整剥离囊壁后送病理检查。保护腭降动脉，仔细搔刮囊腔骨壁，大量生理盐水冲洗后，囊腔内植入CGF，颊侧减张后，对位严密缝合创口。病理诊断为：牙源性角化囊性瘤（图2f）。

图2 手术情况及囊肿病理图片。2a：术前口内照；2b：囊肿刮除后（白色箭头为腭降动脉）；2c：白色箭头为CGF自体浓缩生长因子；2d：术后即可照；2e：17牙齿情况（白色箭头为附着在牙根周围囊壁）；2f：HE染色图（×200）

2.讨论

牙源性角化囊性瘤可发生于颌骨任何部位，多发生于青壮年。因其生长缓慢，初期无自觉症状，但其病情若迁延不愈可诱发牙齿移位脱落、颌骨骨折、复视等合并症。牙源性角化囊性瘤来源于原始的牙胚或牙板残余，该患者的囊肿来源可能为18牙拔除术中牙囊残留所致。颌骨囊性病变是常见的颌骨疾病之一，包括囊肿和囊性肿瘤，其治疗的主要术式有刮治术、开窗减压术、“dredging method”及切除术。

临床上具体术式的选择需要根据病变的大小、性质，患者的依从性、主观意愿，医生的技术、条件等各方面综合考虑，以尽可能恢复面部形态及功能。上颌骨囊肿毗邻于翼腭部的囊肿少见，且此类术中的囊壁易与周围血管混淆，因其位置深在，结构复杂，使该区的手术具有一定的困难和危险。因此，熟悉有关的解剖学标志和数据非常重要。

腭降动脉来源于上颌动脉。上颌动脉通常有5大主要分支，依次是上牙槽后动脉、眶下动脉、翼管动脉、腭降动脉、蝶腭动脉，翼上颌裂最下点到上牙槽后动脉、眶下动脉、腭降动脉（均到上述动脉的起始处）的距离分别是（15.20±1.67）mm，（32.20±2.14）mm 和（24.80±1.87）mm。

该患者右上颌后牙区经历多次手术，解剖结构发生很大变化，术前CBCT检查发现其毗邻腭降动脉，并在术中得到证实。该病例提示，在处理上颌骨囊肿时，尤其是经历多次手术治疗的患者，需要仔细研究上颌骨解剖结构的变化，尤其需注意腭降动脉的位置，避免术中损伤腭降动脉，导致术中或术后出血。虽然出血可以钳夹或电凝控制，但临床上经常遇到时较为棘手，特别是已切断的动脉近中段会缩入腭大管或翼腭窝段内难以止血，从而引起进一步失血。

结合牙源性角化囊性瘤临床特点及病理特征，可总结如下经验：（1）在拔除阻生牙时，注意取出牙囊，避免牙囊继续发育形成囊肿；（2）牙源性角化囊肿的囊壁结缔纤维被膜内有子囊，且衬里上皮薄而脆，在术中较易残留，需适当扩大刮治范围；（3）针对较大的囊肿，或者多次复发引起局部解剖位置发生较大变化者，需要行CBCT检查，充分考虑囊肿与周围重要解剖结构的位置关系，避免损伤重要血管神经等。

来源：郑凯耀,欧阳可雄,朴正国,陈浩.上颌骨牙源性角化囊性瘤毗邻腭降动脉1例[J].口腔医学研究,2022,38(03):286-287.