罕见，军团菌感染引起房室传导阻滞

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病例资料

患者男性，72岁。主因在新冠病毒感染大流行高峰期出现干咳6天和发热4天于急诊就诊。患者既往病史包括高血压，服用赖诺普利5mg/d 治疗。1年前的心电图显示为正常窦性心律。患者否认呕吐和腹泻等前驱症状，无任何先兆晕厥、晕厥、胸痛或心悸等心脏症状，否认近期旅行或新冠接触史。

此次入院时患者无发热，血压 145/87 mmHg，心率84次/min，存在呼吸急促、呼吸窘迫和缺氧，呼吸频率为21次/min，吸氧浓度为3L时的氧饱和度为94%。肺部听诊双肺进气相等，双侧基底极少量细小爆裂声。颈静脉压无升高，小腿无压痛、肿胀。考虑到COVID-19大流行，成为推定诊断。

初步实验室结果显示嗜中性粒细胞增多（9.1×10⁹/L）以及淋巴细胞减少（0.8×109/L），D-二聚体（1135 ng/ml）和C反应蛋白（347 mg/L）升高。脑钠肽前体（354 pg/ml） 和肌钙蛋白（26 ng/L）升高。

入院时室内空气中动脉血气提示1型呼吸衰竭。心电图检查显示2：1房室传导阻滞伴右束支传导阻滞（图1）。超声心动图显示左、右心室收缩功能良好，射血分数均在60%以上，未见局部壁运动异常。胸部X线检查显示左侧大片空域阴影，右肺基本清晰（图2）。

（图1 心电图检查）

（图2 胸部X线检查）

由于患者D-二聚体过高,怀疑肺栓塞，肺血管造影CT结果将其排除，证实左肺上叶实变，提示感染，右侧轻度腔积液（图3）。

（图3 胸部CT检查）

患者的社区获得性肺炎筛查和衣原体检测均为阴性，血液和痰培养未见细菌增长。COVID-19感染的反复病毒检测均为阴性，甲型流感、乙型流感、禽流感聚合酶链反应结果以及鸽免疫球蛋白G抗体均为阴性。后来检测尿军团菌抗原呈阳性。

初始针对COVID-19的治疗包括口服类固醇，注射复合阿莫西林-克拉维酸以及口服克拉霉素治疗继发性胸部细菌感染。在报告CT肺血管造影结果和COVID-19检测阴性结果后，停用类固醇和抗生素，开始使用多西环素治疗非典型肺炎。在应用多西环素治疗治疗的第2天，患者尿中军团菌抗原检测呈阳性。给予口服多西环素治疗14天。感染消退，计划植入永久性起搏器。随访胸部X线显示右侧少量胸腔积液未改变，但实变有所改善，遂由呼吸科进一步随访检查胸腔积液情况。

分析讨论

虽然有几种感染性疾病与心脏传导异常相关，但由军团菌感染引起的心脏传导异常非常罕见，心脏传导障碍在儿科人群中更为常见。

军团菌属需氧革兰氏阴性杆菌，对外界环境抵抗力强，水污染是军团菌传播的重要途径。流行病学研究显示，冷却水、淋浴水是军团菌的主要污染源，军团菌病可散发，也可暴发，大部分的军团菌病患者为散发病例。军团菌病一年四季均可发病，尤其是夏秋季，老年人、儿童以及免疫功能低下者更易感。本例患者无明显暴露，也没有相关旅行史，其感染源尚不清楚。疑似军团菌感染的患者，建议进行尿液抗原检测和痰培养。军团菌尿抗原只针对嗜肺军团菌血清1型，阳性可确诊。标本培养是军团菌病的诊断金标准。

军团菌感染后的严重程度与细菌量及感染宿主的免疫程度相关。根据临床表现不同，军团病主要分为军团菌肺炎和庞蒂亚克热。军团菌病的治疗应选择细胞内活性高的抗生素，如大环内酯 (红霉素、阿奇霉素等)、新氟喹诺酮类、利福平、多西环素、米诺环素等抗菌药物。

关于军团菌相关性心脏传导问题的预后尚不清楚，本例患者经检查评估需要植入永久性起搏器，可能与军团菌感染加剧了某些潜在的传导异常相关。

在社区获得性肺炎的背景下出现新发心脏传导障碍的患者中，建议将军团菌感染作为鉴别诊断，及时识别和治疗军团菌感染对于减少继发并发症（如心脏受累）和预防可逆性感染性心脏传导阻滞至关重要。

参考资料：

1.Oo K, Lwin M, Porter J (January 08, 2023) Atrio-Ventricular Block by Legionella Disease. Cureus 15(1): e33498. doi:10.7759/cureus.33498.

2.苏卫.新冠肆虐，谨防军团病再添乱[J].江苏卫生保健,2022,No.296(08):19.

3.段智梅,魏腾陈等.军团菌肺炎临床分析并文献复习[J].解放军医学院学报,2022,43(03):284-290.