【病例学习】粟粒性结核一例CT诊断与鉴别

【病例介绍】：

62岁，发热、咳嗽

胸部CT轴位扫描

右胸CT轴位扫描特写

最可能的诊断？

1． 矽肺

2． 细支气管肺泡癌

3． 粟粒性肺结核

4． 类风湿性结节

5． 多发性动静脉畸形

【结果】：

粟粒性肺结核

【讨论】：

粟粒性结核一般特点：

• 结核分支杆菌的广泛血行播散，
• 如此命名是因为结节大小类似粟粒（1-5mm，平均2mm），
• 粟粒型结核仅占全部结核病的1-3%，
• 老年人、非裔美国人及孕妇是易感人群，
• 被认为是原发性结核的一种表现，尽管原发性感染后数年无临床症状，
• 治疗后，病灶吸收迅速（粟粒型结核很少钙化），
• 5岁以下，脑膜炎的发生风险增加。

【危险因素】：

• 免疫抑制
• 癌症
• 移植
• HIV
• 营养不良
• 糖尿病
• 矽肺
• 晚期肾衰竭

【临床表现】：

• 起病隐匿
• 病人可以是非急性的；
• 症状包括：发热、体重减轻、虚弱、乏力，寒战及盗汗常见，咳嗽、咯血、厌食
• 肝肿大及淋巴结肿大常见。

【影像表现】：

• 播散发生到出现影像表现需要数周的时间，
• 30%以上的胸片表现正常，
• 起始时，结节约为1mm，不及时治疗，结节可增长到2-3mm，
• 无数非钙化结节，
• 高分辨率CT显示小结节更敏感，
• 结节边缘清晰或模糊，
• 大小约为1-4mm，
• 弥漫、随机分布，
• 可伴有小叶间隔及小叶内间隔增厚。

【鉴别诊断】：

• 尘肺，尤其是矽肺,
• 转移性结节，尤其是甲状腺癌转移，
• 结节病。

【治疗】：

• 预计50%以上的病例死前未明确诊断，
• 开始时四种药物联合应用（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或链霉素）
• 疗程6-9个月，脑膜受侵时9-12个月。

【并发症】：

血行播散至淋巴结、肝、脾、骨骼、肾脏、肾上腺、前列腺、精囊、附睾、输卵管、子宫内膜、脑膜

【预后】：

• 如果不治疗，几乎100%死亡，

• 治疗后，死亡率低于10%。

【影像表现】：

上图：两肺弥漫性粟粒结节

下图：局部特写图（白圆圈内）