支气管扩张症的诊断与鉴别诊断要点

导语

支气管扩张症是由各种病因引起的反复发生的化脓性感染，导致中小支气管反复损伤和（或）阻塞，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张，临床表现为慢性咳嗽、大量咳痰和（或）间断咯血、伴或不伴气促和呼吸衰竭等轻重不等的症状。本文对支气管扩张症的诊断流程和鉴别诊断要点做了介绍。

诊断

支气管扩张患者需存在影像学上支气管扩张的表现，应行胸部CT检查，同时，还需关注其发生的高危人群、病因及严重程度。

高危人群筛查

➢咳嗽、咯脓性痰超过8周，或反复咯血。

➢慢性阻塞性肺疾病或哮喘控制不佳，且既往铜绿假单胞菌阳性。

➢有慢性鼻窦炎、结缔组织病，或有免疫系统相关病史且出现慢性咯痰或反复肺部感染的患者。

临床诊断

支气管扩张症患者的临床症状包括慢性咳嗽、反复咯血、黏液脓性或脓性痰。其诊断有赖于影像学检查，HRCT对诊断更具敏感度和特异度，其中扫描层厚≤1 mm的薄层CT对其诊断具有重要的意义，同时还有助于明确潜在病因。

符合下述影像学诊断标准中一点或以上即可确诊支气管扩张症：

①支气管直径大于伴行支气管动脉直径；

②支气管管径沿走行无逐渐缩小的趋势甚至逐渐增大；

③距离胸膜1cm仍肉眼可见支气管影。

值得注意的是，某些CT图像可能受体位影响而会存在伪影，事实上部分正常人可能会有某些支气管壁增厚或管腔增大，应综合临床表现后慎重诊断。

病因诊断及其他检查

非囊性支气管扩张病因包括特发性、感染后、慢性阻塞性肺疾病、变应性支气管肺曲霉病、免疫缺陷、炎症肠病、类风湿关节炎、胃食管反流等。研究表明，支气管扩张症的不同病因与疾病的严重程度有关，需进一步对患者进行病因学诊断及相关检查和严重程度评估，以便采取针对措施进行治疗管理。图1为其诊断流程。

图1 支气管扩张症诊断流程图

注：HRCT：高分辨率CT；NTM：非结核分枝杆菌；ABPA：变应性支气管肺曲霉病；PCD：原发性纤毛运动障碍；BSI：支气管扩张症严重程度指数

鉴别诊断

支气管扩张症需注意结合临床表现和影像学特征与慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、肺癌等疾病进行鉴别诊断。

➢慢性支气管炎

慢性咳嗽、咳痰为主要症状，在疾病进展过程中可出现急性加重事件，但慢性支气管炎患者多与慢性接触有毒气体(如香烟烟雾、生物燃料废气)有关，临床症状一般不表现为咯血、长期低热，胸部CT提示仅有肺纹理增粗。

➢肺结核

主要症状包括咳嗽、咳痰、咯血，伴有或不伴有体重下降、盗汗、午后潮热等毒血症状；胸部CT提示肺尖或上肺受累常见，病灶可表现为斑片状浸润影，可伴空洞形成、纤维化、胸膜粘连。

➢肺脓肿

急性起病，伴畏寒、发热、咳大量脓痰，但多于排痰后全身性症状减轻，抗生素治疗病灶可缩小，胸部CT提示肺部阴影，部分病灶可见液平。

➢肺囊肿

慢性病程，咳嗽、咳大量脓痰常见，在胸部CT中表现为双肺多发性圆形阴影，壁薄，但受累病灶周围组织浸润较少见。

➢肺癌

症状包括咳嗽、咳痰、咯血、杵状指(趾)、体重下降、恶病质，胸部 CT可见结节影或占位性病变，阻塞肺段/叶支气管开口以后可继发阻塞性肺炎，肺部病灶在抗感染治疗后多难以消退。

参考资料：

1.支气管扩张症专家共识撰写协作组,中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2021,44(4):311-321. 

2.世界中医药学会联合会呼吸病专业委员会. 支气管扩张症中西医结合诊疗专家共识[J]. 中医杂志,2022,63(22):2196-2200. 

3.杨妹,霍建民.支气管扩张病因相关疾病的研究进展[J].临床肺科杂志,2022,27(04):607-611.

4. 陈荣昌,钟南山,刘又宁等.呼吸病学,第3版.北京:人民卫生出版社,2022年.

5.https://www.news-medical.net/health/Bronchiectasis-Symptoms-and-Diagnosis.aspx