肺癌

 　　肺癌发生于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。近50年来，全世界肺癌的发病率明显增高，在男性癌瘤病人中，肺癌已居首位。肺癌病人多数是男性，男女比例约3~5：1，但近年来，女性肺癌发病率也明显增加。发病年龄大多在40岁以上。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　肺癌的高危因素有：

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　　1.吸烟 1922年，Hampeln发现持续吸烟和吸入灰尘，可刺激支气管上皮诱发癌症。1924年，Moller用焦油涂在兔背部，发现其肺癌的发生率略有增加。目前认为吸烟是肺癌的最基本高危因素，烟草中有超过3000种化学物质，多链芳香烃类化合物(如：苯并芘)有很强的致癌活性。能作用于人体组织(特别是肺组织)内的某些特殊的酶，产生细胞分子结构(如DNA)的突变，可能有K-ras的突变。

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　　2.职业和环境接触 估计有高达15%的肺癌患者有环境和职业接触史，有足够证据证实以下9种工业成分增加肺癌的发生率：铝制品的副产品、砷、石棉、bis-chloromethyl ether、铬化合物、焦炭炉、芥子气、含镍的杂质、氯乙烯。长期接触铍、镉、硅、福尔马林等物质也会增加肺癌的发病率，另外，空气污染，特别是工业废气都是肺癌的高危因素。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　3.放射 铀和氟石矿工接触惰性气体氡气、衰变的铀副产品等，较其他人的肺癌发生率明显要高，但是电离辐射的人员不会增加肺癌的发生。

　　4.肺部慢性感染　如肺结核、支气管扩张症等患者，支气管上皮在慢性感染过程中可能化生为鳞状上皮，终致癌变，但这类情况较为少见。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　5.内在因素 家族、遗传和先天性因素以及免疫功能降低，代谢、内分泌功能失调等也可能是肺癌的高危因素。

　　6.大气污染 工业发达国家肺癌的发病率高，城市比农村高，厂矿区比居住区高，主要原因是由于工业和交通发达地区，石油，煤和内燃机等燃烧后和沥青公路尘埃产生的含有苯并芘致癌烃等有害物质污染大气有关。调查材料说明大气中苯并芘浓度高的地区，肺癌的发病率也增高。大气污染与吸纸烟对肺癌的发病率可能互相促进，起协同作用。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　肺癌起源于支气管粘膜上皮，局限于基底膜内者称为原位癌。癌肿可向支气管腔内或/和临近的肺组织生长，并可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散。癌瘤生长速度和转移扩散的情况与癌瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有一定关系。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　肺癌的分布情况，右肺多于左肺，上叶多于下叶。从主支气管到细支气管均可发生癌肿。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者，称为中心型肺癌;起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者，称为周围型肺癌。

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　　1.肺癌病理类型分类  按细胞类型将肺癌分为9种，临床上最常见为下列四种类型。

　　1）鳞状细胞癌(又称鳞癌)：在各种类型肺癌中最为常见，约占50%，患病年龄大多在50岁以上，男性占多数。大多起源于较大的支气管，常为中心型肺癌。虽然鳞癌的分化程度不一，但一般生长发展速度比较缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感。通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚。

　　2）小细胞癌（未分化小细胞癌）：发病率比鳞癌低，多见于男性，发病年龄较轻。一般起源于较大支气管，大多为中心型肺癌。根据组织细胞形态又可分为燕麦细胞、小圆细胞和大细胞等几种类型，其中以燕麦细胞最为常见。小细胞癌恶性度高，生长快，而且较早地出现淋巴和血行广泛转移，对放射和化学疗法较敏感，在各型肺癌中预后最差。

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　　3）腺癌：发病年龄较小，女性相对多见。多数腺癌起源于较小的支气管上皮，为周围型肺癌。少数起源于大支气管的粘液腺。发病率比鳞癌和未分化癌低。早期一般没有明显的临床症状，往往在胸部x线检查时被发现，表现为圆形或椭圆形肿块，一般生长较慢但有时早期即发生血行转移，淋巴转移则发生较晚。

细支气管肺泡细胞癌是腺癌的一种类型，起源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮，又称为细支气管肺泡细胞癌。发病率最低，女性比较多见，常位于肺野周围部分。一般分化程度较高，生长较慢，癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚，但可经支气管播散到其他肺叶或侵犯胸膜。肺泡细胞癌在形态上有结节型和弥漫型两类，前者可以是单个结节或多个结节;后者形态类似肺炎。

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    4）大细胞癌：此型肺癌甚为少见，约半数起源于大支气管。细胞大，胞浆丰富，胞核形态多样，排列不规则。大细胞癌分化程序低，常在发生脑转移后才被发现。预后很差。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　2.肺癌的转移途径 肺癌的扩散和转移，有以下几种主要途径：


　　1）直接扩散 肺癌形成后，癌肿会沿着支气管壁向支气管腔内生长，从而造成支气管腔出现部分或全部阻塞。癌肿还可直接扩散侵入到邻近肺组织中，甚至穿越肺叶间裂侵入相邻的其他肺叶。癌肿的中心部分可以坏死液化形成癌性空洞。此外，不断生长扩大的癌肿还会侵犯胸内其他组织和器官。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　2）淋巴转移 淋巴转移是常见的扩散途径。小细胞癌在癌症早期即可经淋巴转移，鳞癌和腺癌也常经淋巴转移扩散。癌细胞通过支气管和肺血管周围的淋巴管道，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后根据肺癌所在部位，到达肺门或气管隆凸下淋巴结，或侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。一般来讲，纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移发生在肺癌同侧，发生在对侧时称为交叉转移。当肺癌侵入胸壁或膈肌后，还可继续向腋下或上腹部主动脉旁淋巴结转移。

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    3）血行转移 是肺癌的晚期表现，小细胞癌和腺癌的血行转移比鳞癌更为常见。癌细胞直接浸入肺静脉，然后经左心随着大循环血流而转移到全身各处器官和组织，如肝、骨骼、脑、肾上腺等。

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　　肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系。早期肺癌特别是周围型肺癌往往无任何症状，大多数在胸部X线检查时发现。癌肿在较大的支气管内生长后,常出现刺激性咳嗽，极易误认为伤风感冒。当癌肿继续长大影响支气管引流,继发肺部感染时可以有脓性痰液，痰量也较前增多。另一个常见的症状是血痰,通常为痰中带血点、血丝或间断少量咯血；大量咯血少见。有的病人由于肿瘤造成较大支气管阻塞,可以出现胸闷、气短、发热和胸痛等症状。

　　晚期肺癌压迫邻近器官、组织或发生远处转移时,可以产生：

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　　①压迫或侵犯膈神经,引起同侧膈肌麻痹。

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　　②压迫或侵犯喉返神经,引起声带麻痹声音嘶哑。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　③压迫上腔静脉引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张、皮下组织水肿、上肢静脉压升高。

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　　④侵犯胸膜,可以引起胸腔积液,多为血性。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　⑤癌肿侵入纵隔,压迫食管,可引起吞咽困难。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　⑥上叶顶部肺癌,亦称Pancoast肿瘤或肺上沟瘤,可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织,如第一肋骨、锁骨上动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等,产生胸痛、颈静脉或上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍,同侧上眼睑下垂,瞳孔缩小,眼球内陷,面部无汗等颈交感神经综合征。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　少数肺癌,由于癌肿产生内分泌物质,临床上呈现非转移性的全身症状：如骨关节综合征(杵状指、关节痛、骨膜增生等)、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等肺外症状。这些症状在切除肺癌后可能消失。

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　　原发性支气管肺癌的诊断依据包括：症状、体征、x线表现以及痰癌细胞检查(痰检)。诊断工作中，应根据不同情况采取不同步骤。

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　　1.X线诊断 为诊断肺癌最常用之手段，其阳性检出率可达90%以上。肺癌较早期的X线表现有：①孤立性球形阴影或不规则小片浸润;②透视下深吸气时单侧性通气差，纵隔轻度移向患侧;③呼气相时出现局限性肺气肿;④深呼吸时出现纵隔摆动;⑤如肺癌进展堵塞段或叶支气管，则堵塞部远端气体逐渐吸收出现节段不张，这种不张部如并发感染则形成肺炎或肺脓肿。较晚期肺癌可见：肺野或肺门巨大肿物结节，无钙化，分叶状，密度一般均匀，边缘有毛刺、周边血管纹理扭曲，有时中心液化，出现厚壁、偏心、内壁凹凸不平的空洞。倍增时间短，当肿物堵塞叶或总支气管出现肺叶或全肺不张，胸膜受累时可见大量胸液，胸壁受侵时可见肋骨破坏。

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　　2.CT检查　在肺癌的诊断与分期方面，CT检查是最有价值的无创检查手段。CT可发现肿瘤所在的部位和累积范围，也可大致区分其良、恶性。以往认为钙化是良性病变的影像学特征，但在<3cm的肺阴影中，7%的恶性肿瘤也有钙化。CT还可以清晰显示肺门、纵隔、胸壁和胸膜浸润，用于肺癌的分期。腹部CT对于观察腹内诸脏器如肝、肾、肾上腺等有无转移非常有帮助。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　3. 磁共振(MRI) MRI在肺癌的诊断和分期方面有一定价值，其优点在于可以在矢状和冠状平面显示纵隔的解剖，无需造影清晰地显示中心型肿瘤与周围脏器血管的关系，从而判断肿瘤是否侵犯了血管或压迫包绕血管，如超过周径的1/2，切除有困难，如超过周径的3/4则不必手术检查。肿瘤外侵及软组织时MRI也能清晰显示，对肺上沟瘤的评估最有价值。在检查肺门和纵隔淋巴结方面，MRI与CT相似，可清晰显示肿大的淋巴结，但特异性较差。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　4.痰脱落细胞学检查 简便易行，但阳性检出率不过50%～80%，且存在1%～2%的假阳性。此方法适合于在高危人群中进行普查，以及肺内孤立影或是原因不明咯血之确诊。
　　5.支气管镜检查 阳性检出率达60%～80%，一般可观察到4～5级支气管的改变如肿物、狭窄、溃疡等，并进行涂刷细胞学，咬取活检，局部灌洗等。这种检查，一般比较安全，也有报告9% 医学百科网 | YxBaike.Com

～29%活检后并发出血。遇见疑似类癌并直观血运丰富的肿瘤应谨慎从事，最好避免活检创伤。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　6. ECT检查　ECT骨显像比普通X线片提早3～6个月发现病灶，可以较早地发现骨转移灶。如病变已达中期骨病灶部脱钙达其含量的30%～50%以上，X线片与骨显像都有阳性发现，如病灶部成骨反应静止，代谢不活跃，则骨显像为阴性X线片为阳性，二者互补，可以提高诊断率。

　　7.纵隔镜检查 当CT可见气管前、旁及隆突下等(2，4，7)组淋巴结肿大时应全麻下行纵隔镜检查。在胸骨上凹部做横切口，钝性分离颈前软组织到达气管前间隙，钝性游离出气管前通道，置入观察镜缓慢通过无名动脉之后方，观察气管旁、气管支气管角及隆突下等部位的肿大淋巴结，用特制活检钳解剖剥离取得活组织。临床资料显示总的阳性率39%，死亡率约占0.04%，1.2%发生并发症如气胸、喉返神经麻痹、出血、发热等。

　　8.PET检查 全身正电子发射体层像(PET)可以发现意料不到的胸外转移灶，能够使术前定期更为精确。胸外转移病例中无假阳性率，但是在纵隔内肉芽肿或其他炎性淋巴结病变中PET检查有假阳性发现需经细胞学或活检证实。

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　　9.经皮肺穿刺细胞学检查 适应于外周型病变且由于种种原因不适于开胸病例，其他方法又未能确立组织学诊断。目前倾向与CT结合用细针，操作较安全，并发症较少。阳性率在恶性肿瘤中为74%～96%，良性肿瘤则较低50%～74%。并发症有气胸20%～35%(其中约1/4需处理)，小量咯血3%，发热1.3%，空气栓塞0.5%，针道种植0.02%。胸外科因具备胸腔镜检、开胸探查等手段，应用较少。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　10.胸腔穿刺细胞学检查 怀疑或确诊为肺癌的病人，可能会有胸腔积液或胸膜播散转移，胸腔穿刺抽取胸腔积液的细胞分析可明确分期，对于某些病例，还可提供诊断依据。对于伴有胸腔积液的肺癌来说，支气管肺腺癌有最高的检出率，其细胞学诊断的阳性率达40%～75%。如果穿刺获得的胸腔积液细胞学分析不能做出诊断，可考虑选择进一步的检查手段，如胸腔镜等。

　　11.血清肿瘤标志 已发现很多种与肺癌有关的血清肿瘤标志，这些标志物可能提示致癌因素增强，或“解毒”某些致癌原的程度。肺癌血清肿瘤标志物可能成为肿瘤分期和预后分析的有价值的指标，并可用于评价治疗效果。肿瘤标志物检测结果必须综合其他检查结果，不能单独用于诊断癌症。

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　　12.斜角肌和锁骨上淋巴结活检 对于肺癌病人，常规活检不可扪及的斜角肌或锁骨上淋巴结，很少发现转移，可扪及锁骨上淋巴结的病人，诊断率近乎90%。活检术偶见气胸、大出血等并发症，即便很少有并发症，对于在斜角肌或锁骨上可触及淋巴结的病例，目前提倡应行FNAB(细针抽吸活组织检查)，而保留淋巴结的手术活检。常规组织学和适当的免疫组化检查有助于细胞分型的诊断。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　13.剖胸检查  肺部肿块经多种方法检查，仍未能明确病变的性质，而肺癌的可能性又不能排除时，如病人全身情况许可，应作剖胸探查术。

　　典型的肺癌容易识别，但在有些病例，肺癌易与以下疾病混淆：

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　　1.肺结核 特别是肺结核瘤(球)有时很难与周围型肺癌相鉴别。肺结核瘤(肺结核球)较多见于40岁以下青年病人，病程较长，少见痰带血，血沉变化少，有16%～28%病人痰中发现结核菌。胸片多呈圆形，见于上叶尖或后段，体积较小，一般不超过5cm直径，边界光滑，密度不匀可见钙化，16%～32%病例可见引流支气管影指向肺门，较少出现胸膜皱缩，增长慢，如中心液化出现空洞，多居中薄壁且内缘光滑。结核瘤(球)的周围常有散在的结核病灶称为卫星灶。周围型肺癌多见于40岁以上病人，痰带血较多见，痰中癌细胞阳性者达40%～50%。X线胸片肿瘤常呈分叶状，边缘不整齐，有小毛刺影及胸膜皱缩，生长较快。在一些慢性肺结核病例，可在肺结核基础上发生肺癌，因此在慢性肺结核的成年病人，如果肺部出现异常团块阴影，肺门阴影增多或经正规抗结核药物治疗后，病变不见吸收好转反而增大时，都应怀疑肺癌的可能性。必须进一步做痰液细胞学和支气管镜检查，必要时施行剖胸探查术。

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　　2.肺部炎症 老年病人支气管肺炎，有时难与肺癌阻塞支气管引起的阻塞性肺炎相鉴别。阻塞性肺炎常按支气管分支做扇形分布，而一般支气管肺炎则呈不规则片状阴影。但如肺炎多次发作在同一部位，则应提高警惕，应高度怀疑有肿瘤堵塞所致，应取病人痰液做细胞学检查和进行纤维光导文气管统检查，在有些病例，肺部炎症部分吸收，剩余炎症被纤维组织包裹形成结节或炎性假瘤时，很难与周围型肺癌鉴别，在可疑病例，应施行肺叶切除术，以免延误治疗。

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　　3.肺部良性肿瘤及支气管腺瘤 肺部良性肿瘤如结构瘤、软骨瘤、纤维瘤等都较少见，但都须与周围型肺癌相鉴别，一般良性肿瘤病程较长，增长缓慢，临床上大多没有症状，X线摄片上常呈圆形块影，边缘整齐，没有毛刺，也不呈分叶状。支气管腺瘤是一种低度恶性的肿瘤，常发生在年龄较轻的女性病人，多起源于较大的支气管黏膜，因此临床上常有支气管阻塞引致的肺部感染和咯血等症状，经纤维文气管镜检查常能作出诊断。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　4.纵隔恶性淋巴瘤(淋巴肉瘤及霍奇金病) 临床上常有咳嗽、发热等症状，X线片显示纵隔影增宽，且呈分叶状，有时难以与中央型肺癌相鉴别。如果有锁骨上或腋窝下淋巴结肿大，采取活组织做病理切片常能明确诊断。淋巴肉瘤对放射治疗特别敏感，对可疑病例，可试用小剂量放射治疗，达到5～7Gy时，常可使肿块明显缩小.这种试验性治疗也有助于淋巴肉瘤的诊断。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　大多数已发生胸内区域性播散的肺癌患者均有胸痛之症状，其次是声嘶。最后还会导致面、颈部水肿、最终，发生区域性扩散的肺癌患者几乎都有不同程度的气促。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　而肺癌手术后常易发生某些并发症，其形成与患者机体本身的因素和手术范围、方式有密切关系。常见的手术后并发症及防治方法如下： 医学百科网 | YxBaike.Com

　　(1)呼吸道并发症：如痰液潴留、肺不张、肺炎、呼吸功能不全等。尤以年老体弱者、原有慢性支气管炎、肺气肿者发病率较高。因手术后伤口疼痛，患者不能做有效咳嗽，痰液留积造成气道阻塞、肺不张、呼吸功能不全。预防在于病员能充分了解和合作，积极做好手术前准备工作，手术后鼓励督促其作深呼吸及用力咳嗽以有效地排痰，必要时可行鼻导管吸痰或支气管镜吸痰。并发肺炎者应积极抗炎治疗，出现呼吸衰竭时，常需机械辅助呼吸。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　(2)手术后血胸、脓胸及支气管胸膜瘘：其发病率很低。手术后血胸是一种后果严重的并发症，须紧急救治，必要时应及时再次剖胸止血。肺部手术时，支气管或肺内分泌物污染胸腔而至脓胸。此时除选择有效抗生素治疗外，及时而彻底的胸腔穿刺抽脓极为重要。效果欠佳者可考虑胸腔闭式引流。肺切除术后支气管残端癌存留，低蛋白血症及手术操作不当等可致手术后支气管残端愈合不良或形成瘘管。近年来此类并发症的发生已大为减少。

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　　(3)心血管系统并发症：年老体弱、手术中纵隔与肺门的牵拉刺激、低钾、低氧及大出血常成为其诱因。常见的心血管系统并发症有手术后低血压、心律失常、心包填塞、心力衰竭等。对于老年病员，手术前已有心脏疾患，心功能低下者手术指征应从严掌握。手术者注意操作轻柔。手术后保持呼吸道通畅及充分给氧，密切观察血压、脉搏变化，及时补充血容量。手术后输液速度应慢速、均衡，防止过快、过量诱发肺水肿。同时作心电监护，一旦发现异常，根据病情及时处理。老年病员常伴有隐性冠心病，手术创伤的多种刺激可促使其急性发作，但在临床师严密监护和及时处理下是可以转危为安的。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　(1)禁止和控制吸烟：禁止和控制吸烟，首先要着眼于减少吸烟者在人群中的比例，需要制订一定的法律或条例限制人们，特别是限制青少年吸烟。

　　(2)控制大气污染：做好环境保护工作，有效地控制大气污染，从而达到预防肺癌的目的。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　(3)职业防护：对开采放射性矿石的矿区，应采取有效的防护措施，尽量减少工作人员受辐射的量。对暴露于致癌化合物的工人，必须采取各种切实有效的劳动防护措施，避免或减少与致癌因子的接触。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　(4)防治慢性支气管炎：由于慢性支气管炎患者的肺癌发病率高于无慢性支气管炎者，所以积极防治慢性支气管炎对预防肺癌有一定的意义。特别是要劝导患慢性支气管炎的吸烟者戒烟，因为患慢性支气管炎又吸烟人群的肺癌发病率更高。

　　(5)早期发现、早期诊断与早期治疗：对早期肺癌的筛检手段至今仍不令人满意，在人群中普查肺癌的费用非常昂贵，而对降低肺癌死亡率的可能性很小。

　　研究采用化学预防如使用环氧化酶(COX)抑制剂、脂肪加氧酶抑制剂等尝试阻断致癌因素的发展。一些富含维生素E、类胡萝卜素、视黄醛、硒等食品对肺癌也有预防作用。

肺癌的TNM分期 医学百科网 | YxBaike.Com

 肺癌治疗 医学百科网 | YxBaike.Com