脊髓硬膜外脂肪瘤导致腰椎管狭窄症1例

作者：青岛市城阳区人民医院（青岛大学第十五临床医学院）脊柱外科    周政纲

椎管狭窄症是临床常见病，其通常是由肥大的小关节、黄韧带肥厚和椎间盘受累的退行性过程引起的，而硬膜外腔脂肪突出、硬膜外脂肪瘤病也可能是促成因素。脊髓硬膜外脂肪瘤的特征是椎管内硬膜外脂肪组织过度生长，这可能是导致部分人群椎管狭窄的主要原因。笔者于2021-04诊治1例硬膜外脂肪瘤病导致的腰椎管狭窄症，报道如下。

病例报道

患者，男，67岁，体型肥胖（体质量指数32kg/m2）。入院时患者主诉小腿疼痛和痉挛，站立和行走时加重，坐下时缓解。既往有慢性腰痛、高血压和痛风病史，具有10年隐匿性、恶化的腰痛和双侧腿痛病史。既往接受物理治疗与非甾体抗炎药物、肌肉松弛剂和阿片类药物治疗，没有合成代谢或皮质类固醇药物使用史、硬膜外类固醇注射史，排除库欣病。患者腰椎中度屈伸受限，伸展时腰骶部疼痛，而感觉、运动、肌腱反射均正常。CT显示双侧L4、5和L5S1小关节肥大，但是无骨性狭窄。MRI显示椎管中存在过多的硬膜外脂肪，导致L4、5和L5S1水平的椎管狭窄并压迫马尾。MRI矢状位脂肪抑制图像显示脊髓硬膜外脂肪瘤和“Y标志”可视化（图1）。笔者经过讨论后对脊髓硬膜外脂肪瘤作出了临时诊断，根据MRI结果进行L4~S1经椎间孔腰椎间融合术治疗（图2），术中发现硬膜外脂肪突出，术后患者腿痛消失。

讨论

Lee等于1975年报道了肾移植后第1例类固醇诱导的脊髓硬膜外脂肪瘤。随着MRI检查的应用增多，更多的脊髓硬膜外脂肪瘤患者被发现，患病率为2.5%~25%。研究表明，男性比女性更容易被诊断出患有脊髓硬膜外脂肪瘤。脊髓硬膜外脂肪瘤多发生在胸椎水平，当硬膜外脂肪厚度达到7mm或更厚时，可在T6~8胸椎水平诊断。颈椎节段硬膜外脂肪瘤少见，而腰椎节段是单个最常受累的区域。本例脊髓硬膜外脂肪瘤发生在腰椎，MRI显示病变范围从L3到S1。脊髓硬膜外脂肪瘤可能是椎管狭窄的一个促成因素，有时也是导致椎管狭窄的主要原因。脊髓硬膜外脂肪瘤分为特发性和继发性病因，外源性类固醇使用、内源性类固醇激素疾病、肥胖、手术诱导和特发性被认为是发病的危险因素。

Fogel等发现与25%的患者相关的唯一危险因素是体质量指数增加。体质量指数增加患者在Borré等发现的脊髓硬膜外脂肪瘤患者中占86.6%。脊髓硬膜外脂肪瘤的影像学检查方法包括脊髓造影、脊髓造影后CT和MRI，确诊的金标准是T1加权MRI，轴位和矢状位图像可以显示高信号硬膜外肿块，T2加权图像显示中等强度硬膜外肿块，脂肪抑制像是最终诊断方法。采用MRI诊断脊髓硬膜外脂肪瘤时要求在压缩水平上的厚度>7mm。Borré等通过硬膜囊、硬膜外脂肪、脊柱前后径将脊髓硬膜外脂肪瘤分为3个等级（轻度、中度、重度），重度被定义为硬膜外脂肪占椎管直径的75%以上或硬膜囊直径与硬膜外脂肪的比值≤0.33，严重脊髓硬膜外脂肪瘤患者的轴向MRI图像中的鞘囊很小，呈椭圆形或Y形。上述脊髓硬膜外脂肪瘤分级方法可以使临床医师更好地了解疾病相关或不相关的症状，进而更好地监测疾病进展和对患者进行治疗。有症状的脊髓硬膜外脂肪瘤患者可能会表现为神经根病、脊髓病、跛行、马尾综合征或截瘫，这些症状很可能是由压迫引起的，而压迫来自硬膜外腔中多余的脂肪组织。

此外，文献报道类固醇诱导的脊髓硬膜外脂肪瘤会导致患者脊髓受压，包括急性发作的截瘫。除了常见的背痛和腿部无力以外，肠道和膀胱问题也是较常见的症状。脊髓硬膜外脂肪瘤患者可以进行非手术治疗或手术减压，患者可以通过停止使用类固醇药物和减轻体重成功控制疾病进展，但是在急性期发作时症状严重，应积极手术治疗。Ferlic等报道大约50%的脊髓硬膜外脂肪瘤患者在椎板切除术后临床症状改善。椎板切除术和硬膜外脂肪组织切除术通常用于治疗出现相关神经系统症状的脊髓硬膜外脂肪瘤患者。本例根据MRI结果进行L4~S1经椎间孔腰椎间融合术治疗，术中发现硬膜外脂肪突出，术后患者腿痛消失。

来源：中国骨与关节损伤杂志2023年7月第38卷第7期