妊娠合并迟发性创伤性膈疝麻醉处理一例

作者：徐真珍，陈良玉，胡衍辉，徐国海，余树春，陈勇，南昌大学第二附属医院麻醉与围术期医学科

患者，女，41岁，160 cm，70 kg，孕34+5周，因“上腹部胀痛1 d”入院。10余年前有胸腹部外伤及肠梗阻病史，流产史2次。1 d前无明显诱因出现上腹部胀痛，阵发性加重，遂前往当地医院就诊，彩超提示：胆囊息肉、胆泥。以“胆囊炎?”收入肝胆外科，予以对症治疗。

21:30患者突发呼吸急促，感腹部剧痛，会诊后转入产科。凌晨01:00行胸部彩超提示：左侧胸腔大量积液，右侧胸腔少量积液，心脏彩超可视范围均正常。遂行左侧胸腔穿刺置管术，可见粉红色浑浊引流液。查体：痛苦面容，端坐呼吸，双肺呼吸音减弱，左侧尤甚，腹膨隆、软，上腹部轻压痛、反跳痛。胎心监测示：正弦波，考虑胎儿宫内窘迫。

经多学科团队(multi-disciplinary team，MDT)评估：ASA Ⅳ级，心功能NYHA Ⅲ级。术前诊断：(1)胎儿宫内窘迫；(2)羊水过少；(3)上腹痛原因待查，胆囊结石并胆囊炎?胰腺炎?消化道穿孔?(4)孕34+5周，G3P0，头位，先兆早产；(5)胸腔积液原因待查。拟急诊行全麻下“子宫下段剖宫产术”。

患者于凌晨02:05入手术室，HR 165次/分，BP 168/118 mmHg，SpO2 89%。患者端坐呼吸，伴喘息声，调整患者体位为半卧位，面罩吸氧4 L/min，SpO2上升至92%。开放外周静脉，并在局麻下行桡动脉穿刺置管监测MAP，消毒铺巾等准备手术完善后，于02:25行麻醉诱导：丙泊酚100 mg、罗库溴铵50 mg、瑞芬太尼150 μg快速序贯，待患者意识消失、肌肉松弛后行气管插管、机械通气，采用容量控制模式，VT 450 ml，RR 12 次/分。

麻醉维持：持续泵注丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1，于02:31胎儿剖出，转至NICU救治。胎儿剖出后，心电监护仪显示患者心室颤动，紧急给予肾上腺素1 mg静脉注射，行胸外心脏按压，并间断给予肾上腺素静推及电除颤，动脉血气分析示：pH 7.17，PaO2 165 mmHg，PaCO2 29 mmHg，Ca2+ 1.03 mmol/L，Lac 9.2 mmol/L，BE -17.9 mmol/L。给予碳酸氢钠400 ml、氯化钙0.5 g等纠酸补钙处理，持续泵注肾上腺素1 μg·kg-1·min-1。

同时请心内科、综合ICU、胸外科、超声科会诊，考虑羊水栓塞，积极给予冰帽、甘露醇50 g静脉输注，甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg抗炎治疗。02:56患者心脏复跳，ECG示：(1)窦性心动过速；(2)P-R间期缩短。动脉血气分析示：pH 7.1，PaO2 95 mmHg，PaCO2 68 mmHg，Ca2+ 1.03 mmol/L，Lac 15 mmol/L，BE -8.6 mmol/L，继续予碳酸氢钠100 ml、氯化钙0.5 g等纠酸补钙处理。超声引导下行右侧颈内静脉穿刺，便于监测CVP、指导补液治疗及合理使用血管活性药物，手术同时进行，因患者病情危重，术中子宫收缩差，出血多，迅速关腹。

术后带气管导管、冰帽及肾上腺素0.5 μg·kg-1·min-1送入ICU，患者出室时HR 161次/分，BP 136/68 mmHg，SpO2 94%。手术时间2 h，出血量700 ml，尿量200 ml，总出量900 ml，输液量1 240 ml，输血浆350 ml、红细胞悬液3.5 U。

患者术后转入ICU病房，由于患者纵隔、心脏右偏，胸腔积液量仅300 ml难以解释左侧胸腔高压，结合患者既往左上腹部外伤病史(当时未开腹探查，仅做表面清创缝合)，全院会诊后考虑患者孕期腹腔压力高，造成膈疝(diaphragmatic hernia，DH)可能性大。拟急诊全麻下行“剖腹探查术+开胸探查术”。

术中探查见左膈肌顶一直径4.5 cm圆形缺损，形成DH，部分肠管经此膈肌缺损处疝入胸腔形成绞窄性肠梗阻，术中行部分肠管切除术+膈肌修补术，术毕返回ICU，HR由术前160～180次/分逐渐降至120次/分，BP 98～145/65～87 mmHg(持续泵注去甲肾上腺素0.1 μg·kg-1·min-1)，SpO2 100%(FiO2 100%降至80%)，尿量尚可，左肺呼吸音较术前有所恢复。术后第25天顺利出院。

讨论

DH是由于膈肌先天性缺损、薄弱点或外伤引起膈肌破裂，使腹腔内组织器官疝入胸腔内的病理状态。根据病因和病理，DH可分为先天性DH、食管裂孔疝和创伤性膈疝(traumatic diaphragmatic hernia，TDH)。TDH发生部位以左侧多见，早期膈肌仅局部变薄而未形成裂口，或裂口较小被腹内脏器堵塞封闭，临床症状不典型，故早期诊断困难、漏诊率高。迟发性TDH由于创伤与DH的发生具有一定时间间隔，难以认定损伤与疾病的关系。胸腹部外伤史、查体、超声、胸部X线片和CT是迟发性TDH的主要诊断手段，且CT确诊率接近100%。

本例患者为孕产妇，妊娠合并DH非常罕见。MRI在妊娠期可安全应用，当病情需要时常规腹部螺旋CT扫描在妊娠期也相对安全。但本例患者突发剧烈腹痛，端坐呼吸，难以完成平卧位放射检查，导致术前难以确定上腹部疼痛的病因。

本例患者在麻醉方案制定中优先考虑全身麻醉，主要原因有：(1)患者腹痛剧烈，端坐呼吸，难以配合腰-硬联合麻醉的体位摆放；(2)术前评估患者在术中突发呼吸衰竭、恶性心律失常、心脏骤停等风险高，术中可能需要抢救复苏；(3)全麻诱导迅速，可快速实施手术，术前腹痛及胸腔积液原因尚不明确，全麻可保证气道和通气的最佳控制。

本例患者为危重孕产妇且病因不明，麻醉诱导选择小剂量丙泊酚快速镇静，罗库溴铵可提供良好、快速的插管条件，缓慢多次注入瑞芬太尼快速镇痛，能有效减少呼吸抑制、呛咳等影响，避免插管时不良心血管应激反应。危重孕产妇麻醉诱导药物应具有起效快、代谢快、极少透过胎盘等特点，也应避免使用呼吸抑制、心肌抑制的药物。

术中胎儿剖出后患者突发心搏骤停考虑有如下原因：(1)结合患者既往锐器外伤病史，后发生肠梗阻，考虑存在迟发性TDH可能，妊娠期腹腔压力增加，发生DH嵌顿，肠道疝入胸腔嵌顿引起肠坏死，坏死部位造成严重感染，引起脓毒血症、中毒性休克，从而导致心肌抑制；(2)DH引起患者左侧胸腔压力升高，导致心脏移位，影响血流动力学；(3)术中于胎儿剖出时腹腔压力骤减，血液积聚于盆腹腔，导致回心血量减少，继而引发心搏骤停。

合并DH的产妇在剖宫产围术期麻醉管理上存在巨大挑战，尤其是迟发性TDH，患者可能出现不明原因的低氧血症、呼吸暂停、心搏骤停等。在紧急剖宫产手术中突发心搏骤停的诊疗过程极其困难，麻醉管理需关注以下几点：

(1)妊娠期迟发性TDH患者在麻醉诱导前采用高流量、高浓度氧供，避免正压通气，麻醉诱导时力求平稳，选择对呼吸循环影响小、抑制程度轻、起效迅速的药物，气管内插管及时改善缺氧状态，疝内容物还纳前采用低压、低潮气量控制通气，尽量维持血流动力学稳定；

(2)尽量保持患者自主呼吸，尽量少量或不使用肌松，以免疝入胸腔的脏器因膈肌松弛而继续加重，导致胸腔内压力增加，引起呼吸循环功能障碍，甚至在诱导期发生心搏骤停；充分肌松可降低腹内压，减少腹腔脏器进一步疝入胸腔，减轻脏器对心肺和大血管的压迫程度；

(3)剖宫产胎儿娩出时，产妇体内脏器发生位移，胸腔内压、循环血量变化十分剧烈，心脏前负荷剧增会导致循环超负荷，可能引起复张性肺水肿，及时行动脉血气分析并常规监测中心静脉压，有助于麻醉科医师更好地判断血流动力学，指导围术期体液治疗及合理应用血管活性药物。

综上所述，本例患者术中突发心室颤动、心搏骤停，麻醉科医师的及时早期诊断和积极有效的处理可提高患者存活率、改善患者预后。术前完善相关检查，快速贯序安全施行麻醉诱导，麻醉期间严密关注胎儿及胎盘娩出循环状况、及时产科处理、高质量心肺复苏、恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注及多学科团队合作，是本例患者心搏骤停复苏成功的关键。

来源：徐真珍,陈良玉,胡衍辉等.妊娠合并迟发性创伤性膈疝麻醉处理一例[J].临床麻醉学杂志,2023,39(02):223-224.