妊娠合并先天性心脏病产妇行剖宫产麻醉1例

作者：查宁晖，胡阳，钟宇，龚园，三峡大学第一临床医学院［宜昌市中心人民医院］麻醉科

随着医疗技术的不断提高，越来越多合并心脏病的产妇也有望顺利完成妊娠和分娩过程，同时也给麻醉科带来了巨大的挑战。本文回顾了1例合并先天性心脏病产妇的手术麻醉过程，希望为该类患者的临床麻醉管理提供参考。

1.临床资料

患者，女，28岁，2022年3月29日因“停经29+6周，咳嗽3月，发热1天”入院。孕早期因阴道出血考虑先兆流产，行口服黄体酮保胎治疗后好转。患者2周前因自觉咳嗽咳痰较前明显加重，曾于我院呼吸内科就诊，考虑咳嗽变异性哮喘可能，给予布地奈德吸入治疗后好转出院。患者入院时日常活动稍受限，休息后可缓解，心功能Ⅱ级，运动耐量METs评分4分，加拿大妊娠合并心脏病风险评分2分(大于1分患者心血管风险为75%)。既往孕早期发现有心脏病(具体不详)，否认高血压、冠心病及糖尿病等病史。

体格检查：血压：126/62 mmHg，心率：113次/min，呼吸33次/min，血氧饱和度：85%(面罩吸氧5 L/min)，口唇发绀，杵状指，听诊双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿啰音，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常，患者可平卧。辅助检查：心脏彩超检查(图1)：右房53 mm×50 mm，右室横径50 mm；左肺动脉增宽，右心增大；房间隔中部回声中断约19 mm；多普勒超声提示心房水平可见双向分流信号；三尖瓣可见中量反流信号。心电图提示窦性心律，心电轴右偏，部分T波改变。

NT-proBNP：1 668 pg/mL↑，氧分压：52 mmHg↓，二氧化碳分压：30 mmHg↓，pH值：7.47↑，总蛋白：63.36 g/L↓，白蛋白：29.85 g/L，α-羟丁酸脱氢酶：271 IU/L↑，乳酸脱氢酶：314 IU/L↑，血常规及凝血四项未见明显异常。术前诊断：妊娠合并先天性心脏病、房间隔缺损、重度肺动脉高压、急性呼吸衰竭、艾森曼格综合征。该产妇病情危急，拟于妊娠30周在硬膜外麻醉下终止妊娠，术中备血管活性药物及体外膜肺氧合。

麻醉过程：患者于2022年3月31日平车推入手术室，患者入室立即给与10 L/min高流量氧气面罩吸氧，开通静脉后持续泵注去甲肾上腺素0.05～0.1 μg/(kg·min)和多巴胺3 μg/(kg·min)。超声引导局麻下行左桡动脉和右颈内静脉穿刺置管，测得左上肢动脉压105/65 mmHg，右上肢无创血压135/86 mmHg，心率 100次/min，血氧饱和度 86%。拟行连续硬膜外阻滞，选择腰2～3 间隙穿刺置管。

麻醉穿刺置管过程顺利，于硬膜外腔注入1%利多卡因3 mL作为试验量，观察患者无口苦、头晕等局麻药中毒的相关症状后，根据阻滞平面分次追加0.75%罗哌卡因共15 mL，使麻醉平面上升且稳定于胸6水平。手术过程顺利，取出一男活婴，体重1.056 kg(取出即刻Apgar评分9分，5分钟Apgar评分10分)。随后给予倍他米松5 mg和托烷司琼5 mg静脉推注以预防术后恶心呕吐。手术过程中调整麻醉平面于胸5～6水平，患者血流动力学指标稳定(图2)。

手术结束前2 min硬膜外缓慢推注吗啡2 mg。手术过程中共输注晶体液200 mL，失血量500 mL，尿量100 mL。手术结束时患者VAS评分为1分，术毕立即转入重症监护室，给予降肺动脉高压、减轻心脏负荷、抗感染、纠正贫血等治疗。术后第4天转入产科，第10天查肺动脉收缩压53 mmHg，第15天出院。分别于术后1月、3月随访，产妇未诉明显不适。

2.讨论

本例报道的产妇为先天性房间隔缺损合并艾森曼格综合征(Eisenmenger’s syndrome，ES)和重度肺动脉高压的危重患者。妊娠合并的心脏病包括结构异常性心脏病(先天性心脏病、心肌病及瓣膜性心脏病)以及孕期特有的新发心脏病等。先天性房间隔缺损患者左心房的动脉血可通过缺损的房间隔进入右心房，引起右心房压力增加，随着病情迁延发展最终形成ES和重度肺动脉高压。

妊娠期间会发生一系列生理改变，包括血容量、心排出量及心率增加等，尤其是妊娠后期循环容量增加、外周血管阻力下降、心排量增加、高凝状态、疼痛及焦虑等均可导致氧耗及肺动脉压增高，进一步增加孕产妇发生心力衰竭的风险。已有研究发现，合并肺动脉高压的产妇病死率可高达30%～50%。目前对于合并先天性心脏病产妇围术期处理原则是根据患者个体情况积极改善心功能，严格控制液体输入量，充分供氧、维持循环的稳定。

在麻醉方式选择上，有研究认为采用硬膜外麻醉可能比全身麻醉的安全性高，连续硬膜外阻滞对心脏功能基本无抑制作用，采用小剂量多次注药缓慢达到麻醉平面的方法对血流动力学干扰小，其外周血管扩张作用可降低心脏前负荷，并减少心肌氧耗，从而减轻心脏负担。但也有研究指出，全身麻醉具有麻醉效果确切、呼吸管理可靠等优点，对于重度肺动脉高压及ES的患者还可通过气管内导管吸入一氧化氮进行治疗。

全麻中使用的麻醉药物同时会抑制产妇心肌细胞，也会造成新生儿呼吸抑制。另外，气管插管在浅麻醉下产生较强的刺激性，术后面临拔管困难，增加肺部感染的风险。通过术前对患者进行充分的评估，综合考虑不同麻醉方式对产妇呼吸、血流动力学的影响以及术后并发症产生的风险等综合因素，我们选择连续硬膜外阻滞(腰2～3水平)来完成产妇的麻醉。

本例患者房间隔缺损存在左向右分流，随着孕周的增大，逐渐进展为严重的肺动脉高压。正常妊娠虽然可增加心输出量，但患者收缩压、舒张压、肺动脉平均压基本不会发生变化，或仅表现为肺血管弹性阻力的降低。这些正常生理改变在原有疾病的基础上，可以使肺动脉压进一步升高，使轻度呼吸困难的患者症状逐渐加重，甚至发生呼吸衰竭及心脏衰竭。

随着静脉容量的增大，右心前负荷增加，使合并ES的患者发生右向左分流，缺氧症状进一步加重，这一变化使肺血管收缩加剧，肺动脉压进一步升高。当先天性心脏病患者发展为ES时，也预示心脏病发展到较严重的阶段。麻醉手术过程中，胎儿娩出后子宫收缩导致大量血液进入循环系统，形成所谓的“自体输血”，心脏前负荷短时间内加重，从而加剧右向左分流和缺氧，甚至诱发肺高压危象和心力衰竭。

在胎儿娩出后即刻，可实施腹部沙袋加压、下肢止血带、头高位(10°～15°)等方法及来防止回心血量的剧烈变化。术后恢复期控制输液量以减轻心脏前负荷也是围术期管理的重要措施之一。小剂量的去甲肾上腺素收缩外周血管的同时一般不会升高肺动脉压力。因此，在手术麻醉过程中，可通过血管活性药物的使用来适当增加体循环阻力，从而减少右向左分流，避免缺氧加重。手术结束后离室转运回重症监护室时，为避免肺动脉压力增加，途中尽量避免头低位。

另外，肺动脉导管为测定肺动脉压力的金标淮，可直接监测左心功能以指导血管活性药物的使用。对于妊娠合并重度肺动脉高压者推荐放置肺动脉导管，但对于难以到位者或放置过程中心律失常严重者，不必勉强置入。综上所述，在围术期积极防治心力衰竭，选择对产妇循环功能干扰小的麻醉方式，使用容量调控和血管活性药物以维持术中循环稳定是该产妇麻醉手术取得成功的关键。

来源：查宁晖,胡阳,钟宇等.妊娠合并先天性心脏病产妇行剖宫产麻醉1例[J].巴楚医学,2023,6(01):11-13.