氢吗啡酮自控镇痛在晚期肺癌中的应用1例

作者：王雅萍，李峰日，刘丽丽，李勇，上海曲阳医院疼痛科

1.一般资料

病例：女性，86岁，病人受凉后反复咳嗽、咳痰、气喘20余年，外院诊断“慢性支气管炎”，每次予抗感染、止咳、化痰治疗后好转，2017年受凉后再次出现咳嗽、咳痰、发热、胸闷、气促，于当地中心医院就诊，查肺部CT提示“两肺占位，恶性肿瘤待排”，病人及家属拒绝进一步检查及肿瘤相关治疗，该院予抗感染治疗后好转出院，后病人间断咳嗽、咳痰、胸闷、气促，每次均需住院抗感染治疗方能好转出院。

2021年11月下旬病人症状加重，咳嗽咳痰，白色黏痰不易咳出，伴有双侧胸壁及后背部疼痛，双侧肋骨触痛明显，咳嗽及深呼吸、活动时加重，伴有气喘、胸闷，遂至当地医院就诊予抗感染、平喘、止咳化痰、营养支持、镇痛（芬太尼透皮贴、双氯芬酸钠胶囊）等对症治疗后症状稍缓解予以出院。

2021-12-14病人因症状再次加重伴胸闷、纳差，遂收入我院呼吸内科住院治疗，入院后除抗感染、平喘等对症治疗外，给予病人口服盐酸羟考酮缓释片20mg，每12小时1次，外用丁丙诺啡透皮贴5mg，每周1贴镇痛，疼痛尚可控制，无明显爆发痛，大便2~3日1次，偶有排便困难需使用开塞露辅助排便。

2022年3月上旬起病人胸肋部疼痛明显加重，伴舐尾部疼痛，VAS评分8分，夜间疼痛严重影响睡眠，每日2~4次爆发痛，多发生于夜间，加用盐酸曲马多片50mg,每晚1次，疼痛仍无法缓解，需皮下注射吗啡10mg解救爆发痛，病人便秘情况加重，伴排便困难，需使用开塞露辅助排便，严重时需甘油灌肠剂灌肠后方可排便。

2.查体

神清，精神差，胸廓对称，双侧胸壁及背部广泛压痛，双侧肋骨触痛明显，咳嗽及深呼吸、活动时加重，双侧呼吸运动和语颤正常对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，未闻及哮鸣音，KPS评分20分，VAS评分6~8分。

3.影像学检查

2021-05-20复查肺部CT示：①双肺大面积实变影，右肺占位伴阻塞性炎症，考虑恶性肿瘤，肺内及纵隔转移可能大，左肺占位待排，建议继续密切随诊复查；纵隔多发淋巴结肿大；②慢性支气管炎伴双肺炎症，建议治疗后复查，两肺多发肺大泡、钙化灶；③主动脉及冠状动脉硬化；④部分胸、腰椎楔形变伴椎体内密度增高，转移待排，建议随诊复查。

4.疼痛评估

双侧胸肋部、背部及骶尾部持续性钝痛，翻身活动时疼痛明显加重，偶有刀割样或爆裂样痛间歇发作，VAS评分8分，爆发痛每日2~4次，夜间疼痛影响睡眠。

5.临床诊断

T4N3M1CIV期；难治性癌痛。

6.镇痛治疗

病人2021年11月起使用芬太尼透皮贴、双氯芬酸钠胶囊（具体不详）镇痛，2021年12月入住我院呼吸内科后给予口服盐酸羟考酮缓释片20mg,每12小时1次、外用丁丙诺啡透皮贴5mg,每周1贴镇痛，疼痛尚可控制，无明显爆发痛。2022年3月上旬起病人胸肋部疼痛明显加重，伴骶尾部疼痛，VAS评分8分，夜间疼痛严重影响睡眠，每日夜间2~4次爆发痛，加用盐酸曲马多片50mg,每晚1次，疼痛仍无法缓解，需注射吗啡10mg解救爆发痛。

病人便秘情况加重，伴排便困难，需使用开塞露辅助排便，严重时需甘油灌肠剂灌肠后方可排便。因病人疼痛控制欠佳且出现无法耐受的不良反应，故请我科会诊协助诊治，缓解疼痛。考虑病人既往镇痛药物使用不规范，且经镇痛药物治疗后疼痛控制欠佳，每日爆发痛2~4次，伴有严重便秘，依据《难治性癌痛专家共识》经评估后给予氢吗啡酮电子泵PCIA镇痛治疗。

202243-22自10:30起开始给予病人氢吗啡酮电子泵PCIA镇痛治疗，根据病人前24小时内镇痛药物使用情况换算氢吗啡酮用量。病人前24小时内共使用盐酸羟考酮缓释片40mg换算为氢吗啡酮3mg、丁丙诺啡透皮贴5mg换算为氢吗啡酮1.5mg、曲马多片共50mg换算为氢吗啡酮0.75mg、吗啡注射液共20mg换算为氢吗啡酮3mg，共计氢吗啡酮量为每日8.25mg，考虑病人年龄大，既往镇痛药物使用不规范，且便秘严重，初始背景量设定为每日6mg。具体配置为：氢吗啡酮18mg(18ml)+生理盐水126ml→总量144ml。

具体参数设定为：首次量每次2ml，持续输液量每小时2ml，自控给药量每次2ml，锁定时间20分钟。1小时后随访，病人诉用药约10分钟后起效，疼痛程度减轻，即刻VAS评分5分；用药24小时后再次评估，病人诉疼痛反复，VAS评分7分，且分别于02:20、05:23出现爆发痛，自行按压镇痛泵自控给药后疼痛缓解，故给予调整背景量为每日7.5mg，参数调整为：首次量每次0ml，持续输液量每小时2.5ml，自控给药量每次2.5ml，锁定时间20分钟。

48小时后再次评估，病人诉日间疼痛控制尚可，VAS评分4分，但夜间有1次爆发痛，时间为03:45，自行按压镇痛泵自控给药后疼痛缓解，再次调整给药量及参数，调整背景量为每日9mg，参数调整为：首次量每次0ml，持续输液量每小时3ml，自控给药量每次3ml，锁定时间20分。后续随访中病人疼痛控制可，VAS评分3分，夜间未出现明显爆发痛。在后续镇痛治疗中按氢吗啡酮每日9mg的背景量持续给药，直至病人出院疼痛控制佳，VAS评分2~3分，未再出现明显爆发痛。

氢吗啡酮电子泵PCIA镇痛治疗中，病人疼痛程度较前明显减轻，睡眠情况较前改善，整个用药过程中未出现恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应，便秘情况亦较前有所改善，大便1~2日1次，期间有过1次3日未解大便，使用开塞露后缓解。

7.出院随访

病人在院期间持续氢吗啡酮电子泵PCIA镇痛至22-06-29出院，出院后参考病人氢吗啡酮用量，给予换算成口服吗啡类药物。出院2周及1个月后分别给予电话随访，病人疼痛控制良好，VAS评分2~3分，未出现明显爆发痛，大便2~3日1次，偶尔需使用开塞露，但未出现严重便秘等不适，病人生活质量得到明显提高。

来源：王雅萍,李峰日,刘丽丽,李勇.氢吗啡酮自控镇痛在晚期肺癌中的应用1例[J].中国疼痛医学杂志,2023,29(01):79-80.