冠心病患者行不停跳冠状动脉旁路移植术围术期管理一例报告

作者：于建健，王涛，王联群，秦勤，韩建阁，天津市胸科医院；王鄂，中南大学湘雅医院

患者男，66岁，因“间断活动后后背疼痛15年，加重半月余”于2022年3月18日收入天津市胸科医院。入院前15年，患者一直有活动后出现后背疼痛症状，伴胸闷、气短，休息数分钟后可自行缓解，未予治疗。2015年因急性心肌梗死入院，内科保守治疗后好转出院。

于入院前半月余自觉上述症状加重，就诊于外院，冠脉造影示冠脉病变，冠状动脉左前降支（left anterior descending branch, LAD）中段狭窄85%、左回旋支（left circumflex branch, LCX）狭窄100%，右冠状动脉（right coronary artery, RCA）第二转弯处狭窄100%，后转入我院心外科。拟在全身麻醉下择期行不停跳冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting, CABG）。既往史：高血压病史30余年，血压最高达180 / 100 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），口服降压药物治疗，血压控制可。

1年前因右侧颈内动脉狭窄行支架植入术。否认糖尿病、脑梗死等病史，否认过敏史。吸烟40余年，10根/d。体格检查：身高160 cm，体质量63 kg，BMI 24.6 kg/m2。神志清楚，正常面容，心肺查体未见异常，心律齐，窦性心动过缓，心率52次/min。

实验室与辅助检查：超声心动图示左心房内径43 mm，左心室内径61 mm，左室射血分数（lef tventricular ejection fraction, LVEF）47% ，肺动脉压（pulmonary artery pressure, PAP）30 mmHg，主动脉硬化，左室壁节段性运动异常，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左室收缩/ 舒张功能减低；颈部血管超声示双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成，右侧颈动脉支架植入术后（血流通畅），左侧椎动脉血流信号显示不清（闭塞？）；计算机体层血管成像（computed tomography angiography, CTA）提示左侧椎动脉闭塞，双侧基底节腔隙灶，局部软化灶；血气分析示PaO2 76.7 mmHg，PaCO2 39.3 mmHg；实验室检查各项指标基本正常。

术前评估：Mallampati 分级Ⅰ级，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologist, ASA）分级Ⅲ 级，纽约心脏协会（New York Heart Association,NYHA）心功能分级Ⅱ ~ Ⅲ级，欧洲心脏手术风险评估系统（European system for cardiac operative risk evaluation, EuroSCORE）预测死亡率1.84%，蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment, MoCA）评分24分。

术前麻醉方案：与患者充分沟通，消除紧张情绪，交代禁食水事项，嘱手术当日晨起按时服用降压药物；术中除常规监测ECG、动脉血压（arterialblood pressure, ABP）、SpO2、脑电双频指数（bispectral index, BIS）、呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end tidal carbon dioxide, PETCO2）和鼻咽温外，还需加入脑氧和肌肉氧饱和度、LiDCO血流动力学、经食管超声心动图（trans-esophageal echocardiography, TEE）等监测；维持适当的麻醉深度，充分镇痛，控制应激；术中参考LiDCO监测指标维护血流动力学平稳，力求维持机体氧的供需平衡，保证重要脏器灌注，尤其注意维持脑氧和肌肉氧指标的稳定；TEE评估心脏功能状态，指导容量管理；参考血气分析结果，维护血糖、电解质和内环境稳定；体温管理，连续体温监测，变温毯加温；血液管理，应用CellSaver自体血回收装置。

麻醉诱导：监测ECG、SpO2、BIS、脑氧和肌肉氧饱和度，开放上肢静脉后开始补充晶体液，超声引导下行桡动脉穿刺置管连续监测ABP，抽取动脉血行血气分析，连接LiDCO血流动力学监测；面罩吸氧，以咪达唑仑2 mg、舒芬太尼100 μg、依托咪酯16 mg、顺式阿曲库铵20 mg进行麻醉诱导，待药物充分起效，以8.0号导管行气管插管，深度23 cm，过程顺利，插管后血流动力学平稳。

麻醉维持：丙泊酚、七氟烷和顺式阿曲库铵维持麻醉，间断静脉推注舒芬太尼用于术中镇痛，维持BIS在40 ~ 60。术中管理：超声引导下行颈内静脉穿刺置管。予奥美拉唑40 mg，乌司他丁600 kU静脉滴注。开皮前TEE评估心功能及容量状态。手术全程参考TEE和LiDCO指标，以血管活性药物和适当的容量管理维护血流动力学平稳，并尽量将脑氧和肌肉氧饱和度维持在正常范围内。冠状动脉开通后，鱼精蛋白中和肝素，止血关胸，期间用TEE再次评估心功能状态。

手术时间5 h，麻醉时间3 h 36 min，术中补充晶体液2 000 ml，胶体液500 ml，自体血液回收400 ml，出血量600 ml，尿量900 ml，术毕患者安返重症监护室（intensive care unit, ICU）。术后转归：转入ICU 4 h后，患者意识逐渐清醒，于术后第1天凌晨拔除气管插管，改为面罩吸氧，总带管时间15 h，术后第2 天转出ICU。患者肌钙蛋白T（troponin T, TnT）水平于术后当天轻度上升，后逐渐下降，术后第2 天恢复正常，肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme-MB, CK-MB）水平始终保持正常范围。

患者术后无谵妄，无麻醉相关并发症，术后第5天MoCA评分27分。术后第7天好转出院。

讨论

CABG是我国心脏外科的主要术种之一，年手术例数占全部心脏手术的18.6%。非体外循环冠状动脉旁路移植术（off- pump coronary artery bypass grafting, OPCABG）缩短了手术时间，避免了体外循环对机体造成的影响和相关并发症的发生。其围术期管理要点在于如何通过全面系统的术前评估，制订个体化的麻醉方案，并利用适当的监测手段进行合理有效的术中管理，以达到保证术中安全、降低术后并发症发生率、改善患者预后的目的。实现本例患者快速康复的重点包括控制应激、充分的围术期镇痛、确保冠状动脉的有效灌注及预防神经系统并发症等。

冠心病患者的术中管理以保证氧的供需平衡为基础，同时维护多个重要脏器的功能状态，术前需要对患者进行全面综合的评估。

① 一般评估：Mallampati分级评估气管插管难度，相关穿刺的可行性及难易程度的评估；

②患者体质状况和手术整体危险评估：ASA分级；

③对心功能的评估：NYHA心功能分级或Killip分级（急性心肌梗死患者）；

④心脏手术风险评估：常用的评估系统有EuroSCORE和美国胸外科医师协会（the Society of Thoracic Surgeons, STS）心脏手术风险评估模型STS-SCORE，适用于CABG和（或）心脏瓣膜手术。

此外，郑哲等联合国内多家心脏中心，通过对大量CABG临床数据的分析，建立了中国冠状动脉旁路移植术风险评估系统（Sino System forCoronary Operative Risk Evaluation, SinoSCORE）。近年来，有研究者将国内87家心脏中心的临床数据进行整合，建立了包括更多危险因素在内的新的评估系统，并用于联合心脏手术的术前风险评估；

⑤其他重要脏器功能的评估：如中枢神经系统功能、肝功能、肾功能、肺功能、甲状腺功能和凝血功能等；

⑥术前合并症的评估：如高血压的分级和分期，糖尿病的分型及并发症等；

⑦老年患者：应在术前对其认知功能、日常生活能力、营养状态和衰弱状态等进行综合评估。OPCABG术中由于搬动心脏、固定血管等外科操作，易发生循环波动，造成心脏氧的供需失衡，导致心肌缺血、心律失常，甚至心室颤动、心搏骤停等危象，继而引发重要脏器损伤。

因此选择适当的监测手段应用于术中尤为重要，OPCABG 术中常用的监测：

①一般监测，心电图、血压（有创动脉压）、SpO2 和PETCO2等；

②血流动力学监测：包括每搏量、心指数等，漂浮导管作为血流动力学监测的金标准，在术中还可提供混合静脉血氧饱和度（SmvO2）、PAP和肺动脉楔压等重要指标；此外，多种微创或无创血流动力学监测系统具有操作简便和并发症少等特点，可为冠心病患者术中血流动力学的维护提供有效参考；

③脑氧监测：研究证实，应用脑氧饱和度监测进行术中管理，有益于改善心脏手术患者术后重要脏器的功能；

④TEE监测；

⑤麻醉深度监测：如BIS等；

⑥体温监测。术前合并颈动脉狭窄的患者行CABG，术后更易发生卒中或术后认知功能障碍等神经系统并发症，增加ICU停留时间和术后死亡率。对严重颈动脉狭窄患者进行术前干预，是否能减轻CABG术后神经系统并发症的发生率，目前仍存在争议。

该类患者围术期神经系统并发症的预防原则：①术中积极维护血流动力学平稳，维持适当的心输出量，保证充足的脑灌注；②改善氧合，维持适当的PaO2；③避免过度通气后因PaCO2降低引起的脑血管收缩；④充分镇痛，防止麻醉过浅，控制应激；⑤术中进行脑氧饱和度的连续监测。

来源：于建健,王涛,王联群,秦勤,王鄂,韩建阁.冠心病患者行不停跳冠状动脉旁路移植术围术期管理一例报告[J].北京医学,2022,44(12):1154-1156.