神经导航联合亚甲蓝染色切除海绵状血管瘤1例

作者：侯萌，董会晓，刘彩芬，魏玉镇，张文玲，程启龙，济宁市第一人民医院

神经导航又称无框架立体定向技术，目前已广泛应用于神经外科各项手术中。神经导航可实时提供术中图像，精准定位，但存在术中漂移的缺点。目前对于解决术中漂移影响，多数应用术中超声及术中MR等纠正漂移影响，但存在对周围环境要求高、投资大、手术时间长的缺点。

对于多数医院，目前不能配备术中MR、术中超声等设备。亚甲蓝染色可实现对颅内病变的染色和手术入路示踪，与神经导航系统结合，可避免因脑脊液释放导致出现导航漂移，提高术中组织定位的准确性，减少对脑组织损伤。现将济宁市第一人民医院神经外科神经导航联合亚甲蓝应用于颅内海绵状血管瘤病例1例汇报如下。

1.临床资料

患者，男，56岁，阵发性意识不清5年入院。患者5年前开始出现阵发性意识不清，表现为意识不清，牙关紧闭，双上肢强直，无口吐白沫，无双眼上翻，无二便失禁，持续约10~20 s后好转，每日最多发作7~8次，就诊于当地医院，行颅脑MR及脑电图检查，考虑为海绵状血管瘤继发癫痫，予以口服奥卡西平（1片，每日1次），症状基本好转。

近1年口服药物效果变差，予以奥卡西平加量（1片，每日2次），多次多地就诊后均考虑占位体积小且位置深，术中定位困难，手术创伤大，建议长期口服抗癫痫药物对症治疗，但近期治疗效果欠佳，癫痫发作逐渐频繁，严重影响正常生活。为求进一步治疗，来我院。患者既往体健，无其他内科疾病，否认癫痫家族史。

查体：神志清，精神可，神经系统查体未见明显阳性体征，右手及手臂可见烫伤瘢痕（患者做饭时出现短暂意识丧失，不慎手掌及手臂烫伤）。行颅脑MR检查可见左颞叶深部微小病变。入院后行颅脑MR检查示：左侧颞叶深部异常信号，大小约1 cm，考虑为颅内海绵状血管瘤（图1）。

诊断：左颞叶海绵状血管瘤；继发性癫痫。术前完善颅脑MR导航序列，依据MR设计手术皮瓣及骨窗，常规开颅，暴露硬脑膜后，使用神经导航首先确认穿刺点位置，穿刺针注册后，使用导航中“打靶”技术定位颅内占位组织，予以少量稀释的亚甲蓝注射液染色占位组织后，逐渐撤出穿刺针的同时缓慢推注稀释的亚甲蓝溶液后，然后再剪开硬脑膜，显微镜下沿着蓝染穿刺道直达占位组织后，实现全切除（图3）。术后予以规律口服抗癫痫药物对症治疗3个月后停用抗癫痫药物。术后半年、1年电话随访，患者未再出现癫痫发作。

2.讨论

神经导航融合多种影像学检查，术前设计手术切口及术中确定肿瘤边界，联合多种技术提高肿瘤切除率，但亦有其自身不足，由于患者手术体位、脑脊液释放致术中脑组织漂移、脑重作用及肿瘤切除等均可引起导航图像与实际位置不符，影响导航准确性。为弥补术中导航的不足，术中导航联合术中超声、术中MR及多模态手术能精准定位，提高肿瘤切除率，但是对于手术室要求高，投资大，可能多数医院不能具备联合的条件。

我们提出神经导航联合亚甲蓝术中使用的方案，对于手术室和麻醉监护仪无特殊要求，不需增加患者费用，对手术时间影响不大，且不需要移动大型设备。亚甲蓝注射液广泛应用于静脉注射治疗遗传性和药物诱导的高铁血红蛋白血症，另广泛应用于颅内搭桥手术、乳腺癌、肺癌、肝癌等外科手术中染色。其最常见的副作用是尿液（有时是皮肤）呈蓝色。恶心、呕吐和腹痛也会发生，有1例亚甲蓝静脉注射后导致外渗后皮肤坏死。

本病例术中使用亚甲蓝的量小，且手术过程中，基本切除蓝染组织。总体来说，亚甲蓝术中应用安全性高。OKAMOTO等将直径小于2~3 cm的占位定义为小病变。小病变术中难以精准定位，使用导航过程中对术中漂移更为敏感，且肿物越小，深度越大，术中定位越为困难。因此，对于颅内微小病变，往往建议行立体定向放射治疗或随诊观察。

即使行手术治疗，术中容易失去方向，手术的大部分时间用来寻找病变，对脑组织创伤大。颅内微小病变其本身占位效应小，占位周边水肿范围相对小，患者颅内压力基本接近正常压力，在去除颅骨未打开硬脑膜释放脑脊液前，脑组织漂移可忽略不计。同时，为了术中尽可能减少脑组织移位所造成的导航漂移，我们提出一种新的手术思路，对于需明确肿瘤位置的患者，术前根据颅脑MR确定肿瘤位置及确定手术入路后，在剪开硬脑膜及释放脑脊液或释放颅内压力前予以穿刺针快速确定病变的位置及边界，并对病变的位置及穿刺道进行染色，术中根据染色组织实现实时导航，直达病灶。

本例患者病变处于非功能区，术前手术设计选择功能哑区作为进入点，对于处于功能区的占位，可使用DTI成像技术，确定神经纤维的走形情况，再行DTI术中导航，切除占位组织的同时，尽最大可能的保留神经功能。神经导航联合亚甲蓝不仅对于确定微小病变位置有帮助，亦可明确肿瘤边界或周边的功能区有帮助。可根据术前颅脑MR确定肿瘤边界及功能区后，可予以打开硬膜前，沿肿瘤边界或功能区边界，多点注射亚甲蓝确定位置，可实现术中确定肿瘤边界及功能区位置，更好的实现肿瘤的切除及功能区的保护。

总体来说，术中导航联合亚甲蓝切除颅内微小占位组织，具有精准定位病变，减少脑组织的损伤，缩短手术时间，减少术后并发症的优势，同时对于手术室无特殊要求，且无需增加患者住院费用，值得基层医院推广。

来源：侯萌,董会晓,刘彩芬,魏玉镇,张文玲,程启龙.神经导航联合亚甲蓝染色切除海绵状血管瘤1例[J].中国神经精神疾病杂志,2022,48(06):374-376.v