硬膜外麻醉下后路椎间孔镜腰椎髓核摘除术中突发意识障碍一例

作者：杨桐，彭学强，欧赋斌，路伟，中山市中医院麻醉科

患者，男，64岁，168 cm，65 kg，ASA Ⅱ级，因“腰痛伴左下肢痹痛2周”入院。入院时患者神志清，精神一般，无认知功能障碍，腰痛伴左下肢痹痛并活动受限，无间歇性跛行，双足无踩棉花感，无恶寒发热、咳嗽咳痰、胸闷胸痛、腹痛腹胀，纳眠可，二便调，无新型冠状病毒肺炎症状。

患者既往体健，无慢性疾病，无手术麻醉及食物药物过敏史，个人史无特殊。体格检查：意识清楚，查体配合，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颈软无抵抗，脊柱无畸形，生理弯曲变直，腰背部肌肉紧张，L5—S1间隙及双侧椎旁肌压痛、叩击痛，双下肢肌张力正常，左下肢前外侧皮肤痹痛，右下肢皮肤感觉正常，鞍区感觉正常，生理反射正常，病理反射未引出。

辅助检查：Hb 115 g/L。心脏超声示轻度二尖瓣关闭不全，双下肢深静脉彩超未见异常，腰椎MRI示L5—S1椎间盘膨出并左后下脱出，左侧脊神经根受压，其余检查无明显异常。入院诊断为“腰椎间盘突出症”，拟行“L5—S1后路椎间孔镜下腰椎髓核摘除、神经减压、射频消融术”。

患者带外周静脉入室后行BP、ECG和SpO2监测。麻醉给药前HR 93次/分，BP 130/92 mmHg，SpO2 98%。取右侧卧位于L3-4间隙行硬膜外麻醉(epidural anesthesia，EA)，穿刺深度4 cm，向尾端置管3 cm，改平卧位后仔细回抽确认无血及脑脊液，于硬膜外腔注入2%利多卡因4 ml，5 min后温度觉测试麻醉平面达T11，患者双下肢麻木感明显且可活动。硬膜外腔给予0.5%罗哌卡因10 ml，15 min后复测麻醉平面达T10，双下肢肌力较前减弱，此时HR 88次/分，BP116/77 mmHg，SpO298%。术中患者面罩持续吸纯氧5 L/min，手术过程中静脉和硬膜外腔未给予任何药物。

手术进行至切开黄韧带后不久，患者突感腹部至胸部有“移动性发热感”，随即患者无应答，表现为：睁眼凝视，短暂烦躁后便呼之不应，查双侧瞳孔等大等圆，ECG示窦性心律，HR 56次/分，BP 89/64 mmHg，SpO2100%。立即暂停手术，面罩辅助通气保持气道通畅，麻黄碱5 mg静注，羟乙基淀粉500 ml快速静滴，回抽硬膜外导管引出“清亮液体”。约3 min后，患者意识逐渐恢复，呈虚弱状态，自述出现晕厥，硬膜外导管引出 “清亮液体”25 ml左右，此时HR 61次/分，BP 122/80 mmHg，SpO2 100%，测麻醉平面无变化。

患者胸腹部“发热感”消失，无其他不适，故调低冲洗液高度继续手术，手术结束后回抽硬膜外导管仅见少许淡红色液体。术中冲洗液总量12 000 ml，输晶体1 100 ml，胶体500 ml，失血50 ml左右，尿量300 ml。术毕患者寒战，遂转至PACU物理加温治疗，入复苏室时HR 78次/分，BP126/89 mmHg，SpO2 100%，麻醉平面T10-11，30 min后患者寒战缓解，安返病房。术后第1天，患者神志清，精神良好，左下肢皮肤感觉较术前改善，无头晕、头痛、胸闷气促等不适，于当日出院。

讨论

因具有感觉运动分离的特点，罗哌卡因用于椎管内麻醉下的椎间孔镜手术，与其他麻醉方法比较，既提供有效镇痛又可提高医患互动性，但也存在一定风险。本例患者在EA下突发意识障碍时，首先应保护气道，必要时立即更改仰卧位行气管插管，同时维持患者循环稳定，为寻找病因争取时间。其次需排除引起意识障碍的麻醉因素，如核对药物，仔细回抽硬膜外导管。该病例特殊之处在于回抽硬膜外导管可见“清亮液体”，容易误认其为脑脊液。

椎管内麻醉相关并发症如全脊髓麻醉、异常广泛阻滞和局麻药物毒性反应也会出现意识改变，但多发生于给药后短时间内。患者既往无脑血管疾病史，下肢静脉彩超无异常，可排除短暂性脑缺血发作和肺栓塞的可能。由于患者最初诉有腹部至胸部的 “移动性发热感”，且发生在打开黄韧带后不久，停止灌注冲洗液并经硬膜外导管引流后，症状很快缓解，显示意识障碍与冲洗液注入硬膜外腔密切相关。

可能为大量冲洗液注入硬膜外腔，椎管内压力增加，引起脑脊液压力升高，同时EA下外周血管阻力降低又会引起血压下降，由脑灌注压(CPP)=平均动脉压(MAP)-颅内压(ICP)可知，MAP降低同时ICP升高可导致CPP降低，一旦CPP波动超过脑血管调节能力，就会出现脑灌注不足的表现如意识状态改变。这与一种椎间孔镜手术中比较少见的并发症——类脊髓高压综合征有相似之处，其临床表现多样，以头颈部疼痛最为常见，同时也可出现下肢渐进性感觉运动障碍、颅内压增高、耳鸣、视力模糊、烦躁、意识不清、循环波动和濒死感等。EA会掩盖下肢运动感觉的异常变化，当患者忍受力强也可对早期不适症状有所忽略，最终进展至意识障碍才被识别。

该病例为今后EA下的椎间孔镜提供了如下参考：(1)EA时需准确判断硬膜外导管的位置，体位变动后及每次给药前要仔细回抽，当患者体位变动后如需给药也应该再次注入试验量，术中应该定期回抽以时刻判断硬膜外导管位置。(2)要适当输注晶体液或胶体液对抗EA下血管扩张引起的血容量相对不足。(3)椎间孔镜手术中应注意冲洗液压力不亦过高，流速不超过200 ml/min。(4)对于术中出现此类情况的患者，可暂停冲洗，改头高足低位，适当升压增加脑灌注，积极对症处理。(5)合并基础疾病的老年患者接受椎间孔镜手术时，应选择合适的麻醉方法，关注手术操作可能对中枢神经系统带来的影响。

综上所述，EA下的椎间孔镜手术常会因麻醉的作用掩盖下肢进行性感觉异常，因此EA中对患者意识状态的监测甚至术前的认知功能评估尤为重要。麻醉科医师应提高责任心，时刻关注手术进展，预防并准确识别手术操作可能引起的不良神经反射，同时与EA常见的并发症做好鉴别诊断。

来源：杨桐,彭学强,欧赋斌,路伟.硬膜外麻醉下后路椎间孔镜腰椎髓核摘除术中突发意识障碍一例[J].临床麻醉学杂志,2022,38(11):1227-1228.