医源性髂外动脉损伤致髋关节离断1例

作者：平凉市第二人民医院    厚兆军

临床资料

患者，男，25岁，因左髋部外伤后疼痛、活动受限3h，经X线检查以“左股骨颈骨折”入院（图1a－1b）。入院后进行常规胸片、腹部B超、心电图及实验室检查，结果回报：胸腹部未见异常，心电图示正常窦性心律。血常规：血红蛋白11．5×109／L，红细胞3．65×109／L，白细胞8．3×109／L，血小板14．7×109／L。生化全项检查结果正常，血型A型RH阳性。完善术前准备工作，于入院后第3天在硬膜外麻醉下行左股骨颈骨折闭合复位空心拉力螺钉内固定术，于转子下2cm处切开约2．5cm大小的切口，显示转子下股骨外侧壁，闭合手法牵引复位。C形臂X线透视下见正位像骨折对位满意后，用3枚导针在导向器引导下自转子下切口向股骨颈不同方向钻入，透视见导针距股骨头软骨下0．5cm（未透视侧位像）。用空心钻沿导针扩孔，拧入第1枚拉力空心螺钉，当空心钻沿第2枚导针扩孔透视查看深度，见钻头深入盆腔内约1．5cm，透视下退至股骨头软骨下0．8cm，拧入长短合适的螺钉。此时患者血压呈进行性下降，并伴有烦躁、心率加快，血压不能维持。

检查手术切口无活动性出血，行气管插管全麻，并联系输A型RH阳性去白细胞悬浮红细胞4U，急查血常规示血红蛋白5g／L，呈重度贫血。再次联系输血及快速补液，血压勉强维持在收缩压70～85mmHg，舒张压45～55mmHg（1mmHg＝0．133kPa），此刻仍未意识到盆腔血管损伤风险，关闭切口，转ICU室进一步抢救性治疗。入ICU后患者仍呈昏迷状，血压继续下降，前后共输血9000ml，腹部彩超提示盆腔、后腹膜大量液性暗区，左下肢苍白、冰凉，足背动脉及股动脉不能触及，考虑手术损伤髂外血管。此时距损伤已8h，紧急行手术探查，见髂外动脉于入股环近端约3cm处不全破裂。清除盆腔血肿，肝素冲洗血管断端，行血管侧壁修复，热盐水纱布局部热敷20min，观察左下肢血运情况，见膝关节平面以上皮肤毛细血管充盈良好，小腿及足部仍苍白、冰凉，足背动脉不能触及。检查吻合口无渗血，髂外动脉搏动恢复，考虑远端血管痉挛或血栓形成。手术结束继续给予扩容、抗凝、溶栓，小腿保暖等治疗，至伤后20h，左小腿血运无改善，足背动脉仍不能触及，血压仍不稳定。复查下肢血管彩超提示腘动脉及胫后动脉均血栓形成（图1c），盆腔内仍有液性暗区。经多学科会诊后在介入科行血管造影检查，提示吻合口仍漏血，行髂外动脉栓塞术。栓塞后患者血压逐渐平稳，伤后36h后患者意识恢复，拔除气管插管。术后第5天出现发热、肾功能异常，左小腿仍无血运，决定行左大腿下1／3离断术，术中切开后见大腿肌肉已呈“鱼肉状”改变，色泽灰暗，无收缩，最后行左髋关节离断术（图1d）。

讨论

该患者系一单纯的股骨颈骨折，无其他合并伤，手术中误伤同侧髂外动脉，结果导致髋关节离断。髂外动脉损伤是一种严重的创伤，抢救不及时会因大出血而死亡，此病例虽全力抢救保住了生命，但造成了终身残疾。分析损伤原因：术者经验不足，或盲目自信，在钻入导针后仅仅行正位像透视，未行侧位像透视，这样就无法掌握导针位置偏前或偏后的问题，甚至导针在软组织内。其次，要注意导针与空心钻粗细匹配问题，通过了解手术过程，第2枚导针较粗，在空心钻扩孔时导针随钻一起转动（钻尾部无导针露出，误以为深度不够），结果是导针和空心钻一起进入盆腔。最为重要的是：一旦术中出现血压不稳、血红蛋白急速下降等情况，无论是术者还是助手，麻醉医生都要首先考虑到血管损伤可能，要立即终止手术并向上级医生汇报，而不能存在侥幸心理，早早发现问题及立即组织探查，修复损伤的血管，结果会大不一样。臀部及大腿肌肉丰富，肌肉对缺血耐受性最差，缺血超过4～6h发生不可逆转的坏死，该患者二次手术探查距损伤已超过8h，虽然恢复大腿血运，但肌肉坏死难以避免，造成髋关节离断的结局。

来源：中国骨伤2023年6月第36卷第6期