急性下肢动脉栓塞并发肌病肾病代谢综合征患者麻醉一例报告

作者：树茜，王维嘉，马璐璐，黄宇光，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科

患者男，43岁，因“双下肢麻木、无力1 日”于2021年6月8日在北京协和医院急诊就诊。患者身高160 cm，体质量75 kg，6年前因突发后背疼痛，就诊于当地医院，考虑为“主动脉夹层（具体不详）”，行保守治疗，未规律随诊。1 d前患者无明显诱因出现腹部肿物，于当地医院行针刺、拔火罐，治疗后继而出现双下肢疼痛、麻木无力及皮温下降。

入院查体：右下肢腹股沟以下花斑，皮温降低，右足苍白、下垂，右下肢肌力0级，皮肤感觉丧失；左下肢膝关节以下花斑，皮温降低，膝关节以远肌力0级，皮肤感觉丧失；双侧股动脉搏动弱，双侧腘动脉、胫后动脉、足背动脉未触及。

辅助检查：① 计算机体层血管成像（computed tomography angiography, CTA）提示腹主动脉及双侧髂总动脉夹层形成，多发下肢动脉血栓形成，管腔不同程度狭窄，左肾多发楔形低强化灶，考虑缺血性改变；②血生化检查：ALT 528 U/L，SCr 205 μmol/L，BUN13.63 mmol/L，K+ 5.2 mmol/L，肌酸激酶（creatine kinase,CK）> 100 000 U/L，肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme MB, CK-MB）质量> 1 200 μg/L，心肌肌钙蛋白Ⅰ（cardiac troponin Ⅰ, cTnⅠ）0.087 μg/L，肌红蛋白（myoglobin, Myo）> 200 000 μg/L，N 端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP）878 pg/ml；③ 血气分析：吸入氧浓度（fraction ofinspired oxygen, FiO2）33.0%，pH 7.37，PaCO2 30 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），PaO2 189 mmHg，剩余碱（baseexcess, BE）-7.1 mmol/L；④心电图：窦性心动过速，心率105次/min。

入院后患者持续无尿。术前诊断：主动脉夹层（Debakey Ⅲ型），急性双下肢缺血，双下肢动脉栓塞可能性大，急性横纹肌溶解，肌病肾病代谢综合征（myonephropathic metabolicsyndrome, MNMS）。术前予肝素静脉泵入抗凝，乌拉地尔和艾司洛尔静脉泵入降压，控制心率，放置右颈内中心静脉导管。入院6 h后拟全身麻醉下行双下肢切开取栓、主动脉夹层腔内隔绝术。

患者入室后监测无创血压124 / 87 mmHg，心率102次/min，SpO2 100%（鼻导管吸氧2 L/min），建立外周静脉通路，局部麻醉下行右桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压和脑电双频指数（bispectral index, BIS）。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑1 mg、芬太尼50 μg、丙泊酚80 mg、依托咪酯8 mg和罗库溴铵50 mg后，视频喉镜下经口置入内径7.5 mm气管导管后机械通气，容量控制模式，潮气量450 ml，频率12 次/min，吸呼比1∶2。

超声引导下予左侧颈内静脉穿刺置管，术中监测鼻咽温。手术开始前，肾内科医师准备血液滤过机器并以右侧颈内中心静脉导管作为血滤通路。麻醉维持：吸入1.5% ~ 2%七氟烷，间断静脉注射芬太尼（50 μg/次）和罗库溴铵（10 mg/次），维持BIS 值40 ~60。去甲肾上腺素0.2 ~ 0.3 μg/（kg·min）持续泵注以维持血压于（100 ~ 120）/（60 ~ 70）mmHg。

术中经右颈内静脉导管予连续性静-静脉血液滤过，前稀释法，置换液流量2 000 ml/h，血流速度120 ml/min，脱水量300 ml/h，分别于麻醉诱导前、手术开始时、取栓结束时及手术结束时监测动脉血气分析，肾内科医师根据血气分析结果调整血液滤过处方，具体方法：术中使用不含钾置换液，持续静脉泵入5%碳酸氢钠，速度140 ~ 250 ml/h，给予10%葡萄糖酸钙10 ml/h，以维持血液中K+和Ca2+浓度及酸碱平衡。术中动脉血气分析结果见表1。

术中持续使用暖风机对非术区进行体表加温，并使用血液加温仪将液体及滤后血液加温至37.0 ℃进行输注，使患者体温维持在36.0 ℃以上。患者手术顺利，共历时约3 h，术中行大动脉造影确认夹层破口位于左锁骨下动脉水平远端（第1破口）和左肾动脉的上方和下方。

予覆膜支架隔绝第1破口及左肾动脉下方开口，弹簧栓栓塞左肾动脉上方开口，行双侧股动脉切开取栓术。考虑患者一期行截肢风险高，遂终止手术，拟二期行截肢术。术中共输注生理盐水1 500 ml，出血量约50 ml，血滤总脱水量1 200 ml，持续无尿。术毕带气管导管转入重症监护室继续监护治疗。

讨论

本例患者既往有慢性主动脉夹层，由于外因造成主动脉夹层附壁血栓脱落，双下肢急性动脉栓塞，并有主动脉夹层急性进展，需行急诊手术挽救生命。本例患者因横纹肌溶解导致的急性肾衰竭伴无尿，以及术中血运重建后引起的代谢紊乱，均为术中麻醉管理带来极大的挑战。采用全身麻醉联合术中连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT），并进行有创动脉血压监测和血气电解质监测，以改善代谢紊乱，维持呼吸循环和内环境的稳定，进而减少肾功能的进一步损害。

文献报道，术中CRRT主要用于肝移植手术，以解决患者无法耐受术中容量、代谢和酸碱平衡急剧变化的问题，并显示出良好的可行性和安全性。本例患者的成功救治提示，对于高危、急诊、肾功能已严重受损及术中内环境可能存在剧烈变化的患者，术中行CRRT是安全且可能使患者获益的。Haimovici在1979年首先报道了MNMS的概念，指的是肢体急性动脉闭塞导致的严重的代谢障碍，并提出缺血期及血运重建期两个主要的阶段，在缺血期的主要表现有肢体僵硬和代谢障碍，包括少尿、酸中毒、肌红蛋白尿、氮质血症和高钾血症等，而血运重建期的代谢紊乱会更加严重，并能决定肢体的存活以及患者的预后。

MNMS的治疗策略：①尽早手术开通血管，尽快恢复患肢的血供，并减少缺血带来的损伤；②纠正高钾血症和酸中毒；③清除Myo，保护肾功能和其他器官；④全身炎症反应综合征的预防和管理。对于因急性下肢缺血所致的MNMS患者，若已出现Myo和CK明显升高，肾功能显著减退，应尽早应用CRRT，以减轻肾损伤，维持内环境稳定，保护重要脏器功能，早期启动CRRT对于血流动力学已经受损的重症患者是有益的。

本例患者术中采用CRRT的原因如下：①患者术前已存在急性肾损伤、无尿和肌红蛋白血症；②术中造影剂的使用会进一步加重肾损伤；③手术开通下肢血运后，会造成大量代谢产物、钾释放入血，导致酸中毒和高钾血症。

术中麻醉也需要注意相关内容。

①低血压：尽管CRRT患者出现低血压的风险较低，但对于糖尿病自主神经病变、心功能不全或脓毒血症的患者，其低血压风险增加。本例患者术中开放下肢动脉后，外周血管阻力下降并伴酸性代谢产物入血，循环血容量不足，此过程应警惕患者的血压变化。

②对药物清除的影响：蛋白结合率和分子量大小是影响CRRT药物清除的主要因素。肌松剂，如罗库溴铵分布体积较小，蛋白结合率较低，仅30%，但清除率较高，术中需定期追加，必要时可以采用肌松监测。术中常用的药物有镇痛、镇静药物或升压药物，可以通过监测麻醉深度及患者的生命体征及时调整。

③低体温：研究表明，与CRRT相关的低体温很常见。对于本例患者而言，低体温会加重心律失常等，因此采用血液加温仪或外部加热设备以防止体温下降。

④术前和术中的团队协作：围术期麻醉科、肾内科、外科以及护理团队的协作及沟通非常重要。

在血滤开始前，需要与肾内科医师沟通了解患者的残存肾功能状态、心功能状态、容量状态和术中容量管理的目标，对于血滤方式和初始滤过率的选择非常重要。与外科医师的沟通有助于调整术中抗凝方案、估计出血量及术中输血的可能性等，术中输血会影响血K+、血Ca2+和血pH值。与护理团队的沟通，包括对于术中体位的管理、管路的固定，防止管路打折、受压和脱落等，造成血滤报警停机。

综上所述，术中CRRT的安全性和可行性高。随着该项技术的推广，高危、急诊及术前已存在肾功能损伤的患者也可能受益。尽管麻醉医师并不直接负责CRRT的操作，但应了解CRRT的原理、优缺点和注意事项等。

来源：树茜,王维嘉,马璐璐,黄宇光.急性下肢动脉栓塞并发肌病肾病代谢综合征患者麻醉一例报告[J].北京医学,2022,44(10):960-961+964.