作者:李永昊,陈雪红,兰州大学第二医院核医学科
病例女,49岁,主因“胸部疼痛3周余”入院。查体未见明显异常。患者3月前因“右肾多发结石”于当地医院行手术治疗。此次入院后血清甲状旁腺激素(PTH)为2257.00pg/mL,血清钾2.44mmol/L,血清钙3.54mmol/L,血清磷0.53mmol/L,血清镁0.45mmol/L。甲状腺、甲状旁腺彩超检查均未见明显异常。
胸部增强CT:前纵隔可见一大小约4.9cm肿块影,平扫密度约37HU,增强双期密度分别为81HU、76HU,边界清楚,内部见囊变区,考虑胸腺瘤;胸廓骨质密度减低、双侧多发肋骨形态失常(图1~3)。
图1~3前纵隔可见一大小约4.9cm肿块影,边界清楚,内部见囊变区,考虑胸腺瘤;胸廓骨质密度减低、双侧多发肋骨形态失常。
注射99mTC-MDP(北京师宏药业有限公司)15mCi后2h行99mTC-MDP全身骨显像,SPECT采用西门子公司生产的SymbiaT1b,配置低能通用准直器,矩阵256×1024,能峰140keV,窗宽20%,扫描速度22cm/min,提示双侧顶骨放射性示踪剂异常浓聚,呈“头盔征”表现,两侧肋骨呈串珠状,四肢长骨骨皮质对称性异常浓聚。结合患者病史,前纵隔异位甲状旁腺瘤待排(图4)。
图4双侧顶骨放射性示踪剂异常浓聚,呈“头盔征”表现,两侧肋骨呈串珠状,四肢长骨骨皮质对称性异常浓聚。
行99mTC-MIBI双时相甲状旁腺显像,注射99mTC-MIBI(北京师宏药业有限公司)10mCi后15min、2h分别采集早期相与延迟相,SPECT采用西门子公司生产的SymbiaT1b,配置低能通用准直器,矩阵256×256,能峰140keV,窗宽20%,放大3.2倍,前位采集计数300K,显像提示纵隔处团块状示踪剂异常浓聚影,考虑异位甲状旁腺瘤。进一步行SPECT-CT局部断层显像示胸骨后前纵隔处类圆形示踪剂摄取影,颈部正常甲状旁腺区未见异常,考虑异位甲状旁腺瘤(图5,6)。
图5,6胸骨后前纵隔处类圆形示踪剂摄取影,颈部正常甲状旁腺区未见异常。
随后患者在全麻下行胸腔镜纵隔病损切除术,术后病理:细胞示CK19(-),Syn(+),CgA(弱+),Ki-67(3%+);结合HE、形态及免疫组化,符合异位甲状旁腺瘤(图7,8)。术后1d复查血清钾3.53mmol/L,血清钙2.00mmol/L,血清磷0.56mmol/L,血清镁0.47mmol。患者出院1周后电话随访,家属代诉患者手足抽搐明显,建议患者于当地医院复查离子,结果回报血清钙1.75mmol/L,加强补钙治疗后,患者症状好转。
图7,8细胞示CK19(-),Syn(+),CgA(弱+),Ki-67(3%+);结合HE、形态及免疫组化,符合异位甲状旁腺瘤。
讨论
甲状旁腺分为上下两对,上甲状旁腺由于重力作用可异位于喉返神经后方、甲状腺下动脉下方及后纵隔等部位,下甲状旁腺与胸腺共同起源于第三腮囊,随着胸腺的下降途径可异位于纵隔等部位。据文献报道,相较于原位甲状旁腺病变,异位甲状旁腺病变血清PTH、血清钙、碱性磷酸酶水平较高,骨扫描具有典型代谢性改变特征。
甲状旁腺瘤的诊断需要依据患者的临床表现、实验室及影像学检查。其典型的临床表现有反复发作的尿路结石、骨痛、多发性骨折、畸形等。实验室检查包括高血清PTH、高血清钙、低血清磷、碱性磷酸酶升高、尿钙增高。超声、CT、MRI的联合应用对于正常部位的甲状旁腺瘤的诊断具有重要价值。
对于异位甲状旁腺瘤,由于其发病率相对较低,如超声等检查未能发现甲状旁腺区异常,应考虑到异位甲状旁腺的可能,以免漏诊、误诊。99mTC-MIBI双时相甲状旁腺显像作为一种功能显像,对机体各部位亢进的病灶均可显示,对于异位甲状旁腺瘤的定位诊断具有重要意义。
手术切除是异位甲状旁腺瘤的最佳治疗方式,手术成功后
来源:李永昊,陈雪红.前上纵隔异位甲状旁腺瘤1例[J].中国临床医学影像杂志,2022,33(04):298-300.