儿童颏孔区埋伏多生牙微创拔除1例

作者：郑林威，赵吉宏，武汉大学口腔医（学）院口腔颌面外科

下颌颏孔区多生牙的发生率在0.01%~1%之间，约75%的多生牙不能萌出，有明显的囊肿形成和病理变化趋势，且易造成邻近恒牙移位、异位萌出、咬合紊乱、牙列拥挤等。引发上述临床问题的颏孔区埋伏多生牙需要通过外科方式拔除，但术中损伤邻近恒牙牙根和颏神经的风险较高。本文介绍儿童颏孔区的低位埋伏多生牙微创拔除手术1例。

1.病例资料

1.1 病史

患者，女，12岁，1月前因牙列不齐就诊于我院分门诊，要求行正畸治疗。CBCT检查发现“下颌多颗埋伏多生牙”，因正畸需要减数拔牙并拔除埋伏多生牙，遂转至我科施行下颌多生牙拔除术。患者既往体健，否认系统性疾病史，否认药物过敏史。

1.2 检查

专科检查：颌面部外形对称、色泽正常；开口度及开口型正常，颞下颌关节无弹响和杂音；双侧颌下、颈部及颏下未触及肿大的淋巴结。口内检查见34缺失（1月前拔除），17、37未完全萌出，26牙冠大面积龋坏，45-33牙列拥挤；口腔黏膜完整，未见溃疡，未触及肿物，无触压痛（图1a）。CBCT（1月前）显示：33-36及43-46根尖区各可见两颗埋伏多生牙，冠颈部尚未完全形成，分别紧邻34-36、43-46牙根及双侧颏孔，34、35牙根未完全形成，26龋坏，18、28、38、48牙胚发育正常（图1b、1c）。

1.3 诊断

（1）双侧颏孔区多颗埋伏多生牙（共4颗）；（2）牙列不齐；（3）26龋坏。

1.4 治疗计划

（1）一期拔除左侧颏孔区埋伏多生牙；（2）择期拔除右侧颏孔区埋伏多生牙；（3）完善正畸治疗；（4）择期于牙体牙髓科治疗26。

2.手术难点及风险分析

（1）多生牙位置低，手术操作难度大。（2）多生牙紧邻34-36牙根，术中易损伤这些恒牙牙根。（3）多生牙毗邻颏孔，术中可能损伤颏神经。

3.左侧颏孔区多生牙拔除手术过程

3.1 向患者介绍手术相关情况，患者知情同意并签署知情同意书，经武汉大学口腔医院医学伦理委员会审查并批准（编号：2020伦审B72）。

3.2 通过CBCT 测得34、35牙根长度分别为9.0 mm、11.0mm。

3.3 消毒铺巾，局部浸润麻醉。

3.4 切开翻瓣

自33颊侧近中至36颊侧近中设计龈缘梯形切口，翻开颊侧黏骨膜瓣，显露颊侧骨皮质、颏孔及颏神经（图2a）。

3.5 开窗去骨

使用超声骨刀于33-35颊侧骨质作一四边形骨窗，骨窗上缘位于33、35根尖下4mm 处，骨窗下缘为颏孔中点水平，撬起骨窗骨板、去除颏孔上半部分骨质，同时显露多生牙（图2b、2c）。

3.6 拔除两颗多生牙（图2d、2e）

3.7 清理创口，缝合伤口（图2f）。

3.8 术后治疗、护理及随访

（1）静脉滴注抗菌药5d、糖皮质激素5d。（2）口服维生素B1、B12。（3）拔牙术后常规护理。（4）术后第1天电话随访：患者自述术区轻微疼痛，左侧面部轻微肿胀，左侧下唇轻度麻木。（5）术后第7天复诊：左侧下唇轻度麻木。左侧面部无明显肿胀，口内局部黏膜轻度水肿，未见渗出物，伤口愈合良好；33、35无松动，左侧下唇痛感低于右侧。拆除伤口缝线。（6）术后3周，左侧下唇麻木感降低，拔除右侧颏孔区埋伏多生牙。（7）术后3个月复诊：双侧侧下唇麻木感消失，局部无不适，痛觉敏感。（8）术后5年随访：因为疫情等原因，患者未能按时复诊，正畸治疗尚未结束。CBCT重建视图显示：原术区骨密度无异常，14、15、35牙根较短，11、12、23可见充填影，16、26、48缺失，37龋坏，38水平阻生，17、27、47区可见支抗钉影（图3）。

4.讨论

前磨牙区多生牙在全口多生牙中占16.62%，上下颌骨之比约1：4，多生牙形态有57.6%~68.6%类似正常双尖牙，因此又被称之为“多生前磨牙”。研究表明，同形态多生牙发育程度一般较萌出恒牙延迟7.5~10年。埋伏多生牙一般无明显症状，通常在行口腔影像学检查时偶然发现。对于无临床症状、无病理性改变、无正畸倾向、或拔除难度大风险高的埋伏多生牙，可采取暂观察的策略；对于同名多生牙（如多生前磨牙），如果相应部位恒牙不能保留或缺失，可以通过各种手段以同名多生牙取而代之；若多生牙导致邻牙延迟萌出或异位萌出、邻牙移位、影响正畸治疗、或已存在病理变化，则考虑积极外科手术拔除。该病例牙列拥挤，拟行正畸治疗，多生牙将影响牙齿移动，有明确的拔牙指征。

本例患者为儿童，多生牙紧邻34-36牙根，且恒牙牙根发育不全，术中损伤恒牙牙根的风险较大，因此术前通过CBCT准确测量相关恒牙牙根长度，术中开窗去骨的部位应更加远离恒牙根尖区，所以在根尖下约4mm 处开窗，否则术后可能出现相关恒牙牙髓坏死等症状或体征。同时，本病例多生牙位于颏孔区，由于术中分离、牵拉、器械触及等原因，将导致颏神经水肿，甚至断裂。超声骨刀最大的特点是具有软、硬组织识别功能，其所设定的振动频率，只能切割硬组织，不损伤软组织。

所以选择超声骨刀切骨可以显著提高手术安全性。本例术中将颏孔的上半部分骨质去除，可以预防颏神经水肿后来自于颏孔骨壁的压迫，减轻颏神经的损伤程度，有助于颏神经功能的恢复。术后3个月随访，患者双侧下唇麻木感已完全消失，痛觉敏感。

患者由于学业、交通、疫情等多重因素的影响，正畸治疗在当地医疗机构进行，术后相当长一段时间没有来我院复诊，因此术后半年至两年资料未能收集。

来源：郑林威,赵吉宏.儿童颏孔区埋伏多生牙微创拔除1例[J].口腔医学研究,2022,38(07):698-700.