围术期经食管超声心动图在右心室黏液瘤切除术中的应用一例

作者：付一凡，宋海波，刘进，四川大学华西医院麻醉手术中心

患者女，58岁，BMI 26.1 kg/m2，ASA Ⅲ 级。因“活动后心累气紧3+月，发现右室占位15天”入院。3个多月前，患者无诱因出现活动后心累气紧，伴头晕咳嗽，否认胸闷、胸痛、晕厥。15 d前于外院就诊完善超声心动图后诊断“右室占位”，为求手术治疗就诊于我院。患者高血压10余年、糖尿病10余年，血糖血压控制可；既往子宫肌瘤切除史。

入院查体：体温 36.5 ℃，HR 71次/分、BP 117/92 mmHg、RR 20次/分；神清，皮肤黏膜、腹部、肺部、四肢查体未见明显异常，心脏查体心界稍大，未触及心包摩擦音及震颤，收缩期可闻及心脏杂音。心电图示：窦性心动过速，右心房大?ST-T改变。

经胸超声心动图(transthoracic echocardiography， TTE)示：右室内可见一大小约66 mm×47 mm×20 mm的不规则分叶状等回声团，似借一宽约6 mm短蒂附着于右室前侧壁近三尖瓣(tricuspid valve， TV)前瓣下份，团块有一定活动度，占据大部分右心室流出道(right ventricular outflow tract， RVOT)，收缩期游离端部分进入肺动脉主干内致梗阻，RVOT及肺动脉近段前向血流变窄加速，最大速度(maximal velocity， Vmax)=4.3 m/s; 右心增大，肺动脉稍增宽，收缩期室间隔呈反向运动；三尖瓣少量反流， Vmax=4.6 m/s， 跨瓣压(pressure gradient， PG)为85 mmHg; 面积变化率(fractional area change， FAC) 为26%，左心室射血分数(left ventricular ejection fraction， LVEF) 为77%。

先天性心脏病血管成像CT增强扫描结果示：右心房、右心室增大，右心室及肺动脉主干稍低密度肿块影(图1)，性质：肿瘤性病变，黏液瘤可能，其他待排。入院诊断为“右心室占位：性质?心功能Ⅱ级”。拟行急诊右心室占位切除术。

患者入室予以ECG、SpO2、IBP监测，HR 100次/分，IBP 166/91 mmHg， SpO2 99%。给予舒芬太尼55 μg， 罗库溴铵60 mg， 咪达唑仑2 mg诱导插管，予以七氟醚2 %，瑞芬太尼0.15 μg·kg-1·min-1维持至心肺转流(cardiopulmonary bypass， CPB)，HR波动在60～90次/分，IBP波动在85～120/55～89 mmHg， SpO2 100%，CPB期间静脉给予丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.15 μg·kg-1·min-1、间断追加舒芬太尼和罗库溴铵维持麻醉。

气管插管后置入食管超声探头后经食管超声心动图(transeso phageal echocardiography， TEE)示：右心增大，右心室内可见一活动性团块；冠状静脉窦平面以下的0度切面可见连接肿块和右室前外侧游离壁之间的短蒂；三尖瓣可见少量—中量反流，收缩期肿块向RVOT内移动并造成血流加速，肺动脉瓣显影不清(图2)。

根据上述TEE结果，外科医师上下腔、主动脉插管建立，停跳心脏后从右心房纵形切口探查，瘤蒂位于右心室游离壁，临近三尖瓣前瓣腱索，肿瘤被分离取出，反复冲洗后开放主动脉，心脏复跳。

经 TEE观察各心腔，未发现异常回声团块，三尖瓣轻度反流，心肌收缩力稍欠，泵注肾上腺素0.03 μg·kg-1·min-1，顺利停止CPB，停机后窦性心律，HR 103次/分，IBP 119/62 mmHg， SpO2 99%，其后生命体征相对稳定，逐渐减停肾上腺素。手术结束前TEE扫查示收缩、容量尚可，拔除TEE探头。手术时间2 h 14 min，麻醉时间3 h 45 min， CPB 43 min， 晶体输入1 300 ml， 输入自体回收血250 ml、机血200 ml、血小板1个治疗量，尿量200 ml。

术毕患者带气管导管返回胸外重症监护室，术后第1天神志清楚，窦性心律，HR 83次/分，IBP 115/63 mmHg， SpO2100%，予以拔除气管导管。术后第2天HR 85次/分，IBP 118/70 mmHg， SpO2 98%，引流量未见明显增加，转回普通病房。术后TTE提示：右室占位消失，右房顶部稍强回声团(性质?)，左室收缩功能测值正常，右室收缩功能测值减低。

术后病理报告：灰褐色不整形组织一块，大小67 mm×60 mm×25 mm， 切面灰褐色实性，质稍软，胶冻状，可见出血，切面部分区域灰白，质稍韧；结合免疫表型支持心脏黏液瘤。术后第5 天患者正常出院， 3个月后复查TTE提示：右心室占位切除术后，右心室内占位消失，左室收缩功能测值正常。

讨论

黏液瘤是成人最常见心脏肿瘤，患者症状取决于其部位及活动度，主要分为血流动力学障碍、体肺循环栓塞、非特异性全身症状。超声心动图对心脏黏液瘤的诊断准确度可达90%～96%，心脏磁共振(cardiac magnetic resonance， CMR)和CT可作为细化结构、肿瘤性质判断的补充检查。手术中需要实时评估肿瘤情况，超声相比CMR和CT更加方便经济、无辐射，其中TEE在分辨结构、 不影响外科操作等方面优于TTE，在术前补充/修正诊断、优化外科决策、术后即刻评估手术效果、及时发现结构/功能异常、指导补救措施等方面发挥重要作用。

本例患者入院前活动后心累气紧并伴有头晕，结合辅助检查，围术期最担心瘤体坎顿主肺动脉所至的梗阻性休克，心跳骤停风险较高，围术期应重点使用食管中段右心室流入流出切面(RV in-out)实时关注右心室收缩、容量状态，RVOT二维超声，肺动脉前向血流缩流颈、速度。

其次，该患者瘤蒂与TV前瓣毗邻，术中操作可能损伤瓣下结构，术后需关注中心静脉压力波形，建立使用经胃底 RV in-out、经胃底右心室流入道切面对三尖瓣的瓣下结构和功能进行详细评估。最后，黏液瘤质脆，碎片易致肺动脉栓塞，虽然外科医师冲洗心腔，但未阻断肺动脉远端，围术期仍可能出现小范围肺栓塞。然而患者术前存在RVOT梗阻，超声难以评估肺动脉栓塞的情况，术后如有必要可完善肺动脉血管增强CT、通气血流灌注等检查明确肺栓塞。

结合既往文献，右心室肿瘤患者的TEE扫查主要分为两个阶段。在CPB前应注意：明确肿瘤的大小、位置、瘤蒂位置；明确肿瘤与毗邻组织的关系，如浸润游离壁、室间隔、三尖瓣、肺动脉瓣；判断其对右心室流入流出道的影响；鉴别占位的性质。在心脏复跳后需注意：检查肿瘤切除的完整性；检查临近组织的结构、功能的完整性；检查心腔内外异物；全面扫查避免忽略术前因占位而掩盖的其他结构功能异常；评估容量、心脏收缩舒张功能，指导CPB停机。

综上所述，经食管超声心动图在心脏手术以及心脏病患者行非心脏手术中的应用越来越普遍，麻醉科医师应结合患者的病理生理变化制定出该患者的经食管超声心动图扫查流程和要点，为手术和麻醉管理提供充足信息，优化患者围术期管理，为患者提供更安全更精准的医疗服务。

来源：付一凡,宋海波,刘进.围术期经食管超声心动图在右心室黏液瘤切除术中的应用一例[J].临床麻醉学杂志,2022,38(11):1231-1232.