以新发桥脑梗塞为首发症状的人类免疫缺陷病毒感染2例

作者：解利平，张海平，王鹏，车海江，西电集团医院神经外科

人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency vires，HIV）感染者首发症状常为机会性感染，以脑梗塞首发者较为少见，而桥脑梗塞更为少见，极易造成漏诊和误诊。本文报道首发症状为新发桥脑梗塞的HIV感染2例。

1.病例资料

病例1：26岁男性，因突发左侧肢体无力伴言语不清1 d于2018年8月15日入院。既往无高血压、糖尿病等。入院体格检查：神志清楚，言语不清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌不偏，口角向右歪斜；左侧肢体肌张力正常，左上肢肌力2级，左下肢肌力3 级；右侧肢体肌张力正常，肌力5级；左侧巴氏征阳性。门诊颅脑CT未见异常。

入院颅脑MRI平扫+DWI示急性桥脑梗塞，MRA示脑动脉硬化。心电图、颈部血管及心脏彩超均未见异常。血脂、血清同型半胱氨酸、血清D-二聚体等无异常。HIV初筛阳性，经西安市疾控中心确诊为HIV阳性。追问病史，病人目前为离异状态，承认1年前有过多次不洁性行为经历。入院诊断：桥脑新发梗塞；HIV感染。予以口服阿司匹林片、氯吡格雷片抗血小板聚集，病情好转后进一步就诊于传染病医院继续治疗。随访1年余，言语不清较前明显好转，左侧肢体肌力恢复至4级，生活自理。

病例2：74 岁男性，因突发左侧肢体活动不灵12 h 于2018年12月17日入院。既往无高血压、糖尿病等。入院体格检查：神志清除，左侧鼻唇沟变浅，伸舌不偏，口角向右歪斜；左侧肌张力正常，左侧肢体肌力3级；右侧肢体肌力肌张力正常；左侧巴氏征阳性。门诊颅脑CT示脑白质脱髓鞘，脑萎缩。

入院颅脑MRI平扫+DWI示急性多发桥脑梗塞，MRA示脑动脉硬化。心脏彩超、心电图未见异常。颈部血管彩超示右侧锁骨下动脉、双侧颈动脉多发斑块形成。血脂、血清同型半胱氨酸、血清D-二聚体等无异常。HIV初筛阳性，经西安市疾控中心确诊HIV阳性。追问病史，病人目前为丧偶状态，否认吸毒、不洁性交史、冶游史。

入院诊断：桥脑新发梗塞；HIV感染；颈动脉动脉硬化。予以口服阿司匹林片、氯吡格雷片抗血小板聚集，考虑合并HIV感染，病情好转后进一步就诊于传染病医院继续治疗。随访1年，左侧肢体肌力恢复至4+级，可独立生活。

2.讨论

HIV感染合并脑梗塞的临床表现与HIV阴性病人基本相似，主要表现为言语不清、肢体偏瘫、肢体麻木等神经系统症状。HIV感染合并新发脑梗塞的机制日前尚不明确，可能为HIV有嗜神经活性，可使血管内皮细胞受到感染，致内皮细胞炎症反应，使血脑屏障的完整性遭到破坏，神经细胞被毒性因子损伤进一步引起自身免疫反应。另外，还可能与机会性感染、心源性急性脑栓塞、高凝状态等相关。

文献报道HIV感染发生脑卒中的原因及机制：HIV感染致血管病变；凝血功能障碍；抗反转录病毒治疗药物对脑卒中的影响；传统因素对脑卒中的影响。本文病例1结合病史、体征、实验室检查及颅脑MRI考虑桥脑新发梗塞，为青年男性，血脂、同型半胱氨酸、D-二聚体等均正常，无高血压、糖尿病等疾病；此外，心脏彩超未见明显异常，凝血功能亦正常，不支持高凝血功能状态致新发卒中；MRA示脑动脉硬化，再结合梗塞病灶特点，考虑HIV感染致颅内相关小血管病变。所以，对于脑卒中危险因素不明的青年脑卒中，要考虑可能为HIV感染致颅内小血管病变引起新发脑梗塞。

本文病例2结合病史、体征、实验室检查及颅脑MRI考虑桥脑新发梗塞，但病人为老年男性，血脂、同型半胱氨酸、D-二聚体等正常，无高血压、糖尿病等疾病，心脏彩超未见明显异常，颈部血管彩超示右侧锁骨下动脉、双侧颈动脉多发粥样硬化斑块形成，凝血功能正常，不支持高凝血功能状态致新发卒中；MRA示脑动脉硬化，再结合梗塞病灶特点，病因可能为HIV感染致颅内相关小血管病变，致颅内微动脉狭窄进行性进展，有突发原位血管闭塞致脑梗塞可能，加之存在右侧锁骨下动脉斑块，斑块若脱落也可能诱发后循环梗塞。

因此，对于无高血压、糖尿病、高脂血症等老年型脑卒中，需考虑其它少见可能致病的原因，如HIV感染。本文病例提示，当现有相关检查、检验、病史均不能十分明确解释目前诊断时，需耐心体格检查，进一步完善相关特异性检查或检验，并拓宽临床诊疗思路，在充分获取病人信任及理解的前提下，详细询问病史有无隐瞒，对HIV感染相关的新发脑梗塞的诊断，有极大的临床价值。

来源：解利平,张海平,王鹏,车海江.以新发桥脑梗塞为首发症状的人类免疫缺陷病毒感染2例[J].中国临床神经外科杂志,2022,27(05):420.