疑难性腹股沟疼痛1例诊治分析

作者：张艳梅，曹汉忠，南通大学附属肿瘤医院麻醉科；方洪伟，张金源，王祥瑞，同济大学附属东方医院疼痛科

腹股沟疼痛是疼痛科急慢性疼痛中常见临床症状。腹股沟为下腹部两侧的三角形区域，其内侧界为腹直肌外缘，上界为髂前上棘至腹直肌外缘的水平线，下界为腹股沟韧带。腹股沟区域解剖结构的复杂性是导致腹股沟疼痛重要病理生理原因之一。

脊柱、妇科和胃肠道系统等多系统的疾病均可引起腹股沟疼痛，这为临床诊疗工作带来一定困难。同济大学附属东方医院疼痛科2020年收治1例以一侧腹股沟区域疼痛为主诉的病人，在诊治过程中对其病因剖析，反复修订诊断和治疗方案，最终治愈。此病人病因错综复杂，病例罕见，现通过分析其临床资料并探讨原因，以提高临床诊治水平。现报告如下。

1.一般资料

病例：女性，42岁，因“右侧腹股沟区疼痛11月余”入院。病人于2019年4月因乘车站立位时急刹车后出现右侧腹股沟区疼痛，疼痛症状于伤后3天逐渐加重，伴活动受限，夜间疼痛明显。曾于外院多科室多次就诊，行腰椎和髋关节MRI检查显示均未见异常。外院予以口服药物、理疗等治疗方案，疼痛未见明显改善。2020年2月到我院疼痛科门诊就诊，病人诉腹股沟区以酸痛症状为主，疼痛偶放射至右侧大腿前侧，夜间疼痛明显，站立位加重，平卧位缓解。

疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）评分6～8，口服依托考昔每日1粒（60mg）后，VAS评分5，疼痛影响睡眠。查体：右侧L3横突水平压痛（++），右侧腰部屈伸及侧屈活动受限，右侧腰大肌区肌紧张，右侧髂肌压痛（++），右侧内收肌群压痛（++），4字试验弱阳性，直腿抬高试验阴性，余未见明显异常。

完善相关检查后，诊断为腰椎病变、肌筋膜炎，行T10-L3脊神经前支脉冲射频+髂腰肌、内收肌肌肉筋膜松解术（超声引导下取穿刺针依次行右侧T10-L3椎旁肌肉，右侧L3横突，右侧腰方肌、腰大肌、髂肌，右侧胸腰筋膜间隙，右侧长收肌、短收肌、大收肌等行肌肉松解，筋膜水分离和减压治疗，并注入消炎镇痛和营养神经药液），术后第1天腹股沟区疼痛明显缓解。

术后2周随访腹股沟区疼痛缓解，但右侧大腿前侧疼痛较术前加重，VAS评分3。病人于术后1月因右侧腹股沟区疼痛再次入院，诉伴大腿前内侧放射性疼痛2周，VAS评分5，夜间疼痛加重。

查体：右侧L3横突水平无明显压痛，右侧腰部屈伸及侧屈活动轻度受限，右侧髂肌、内收肌群轻度压痛（+），右侧股直肌、股内侧肌肌紧张，压痛（++），余未见明显异常。诊断：股四头肌肌筋膜炎，行股四头肌肌肉筋膜松解术（超声引导下穿刺针行右侧股内外、中间肌、股直肌、缝匠肌筋膜间隙逐层行肌肉松解、筋膜水分离和减压治疗，并注入消炎镇痛和营养神经药液）。

术后2周随访大腿远端区域（中下1/3内侧、前侧）疼痛轻度缓解，疼痛偶放射至膝关节内侧，口服依托考昔每日1粒后，VAS评分4。病人门诊随访，行冲击波理疗，VAS评分4。

2020-11-25病人因“右侧大腿前内侧疼痛加重1周”再次入院，VAS评分7，27日查大腿（右侧）MRI增强：右侧股骨中段骨质信号异常，考虑骨样骨瘤可能（见图1A）；查股骨（右侧）（CT平扫64层）：右侧股骨中段骨质密度异常，考虑骨样骨瘤可能；右侧股骨中段局部骨皮质增厚，呈梭形膨大，其内可见点状高密度影，周围骨质不同程度增生硬化，周围软组织未见明显异常改变（见图1B）。与病人及家属沟通后，病人转至介入科，并于2020-12-08行股骨消融术，术后疼痛症状消失，VAS评分1，疗效满意。术后3个月随访，病人VAS评分0。

2.讨论

该病人乘车站立位时急刹车导致急性腹股沟区域软组织损伤，由于在急性期没有得到完善的治疗而转变为慢性疼痛。腹股沟损伤中，内收肌群损伤最常见，占63%；其次为髂腰肌损伤，占12%～21%。女性由于肌肉本身力量不足，在踢腿、方向改变、扭转和转身等运动中更容易发生腹股沟损伤。

肌筋膜疼痛综合征（myofascial pain syndrome,MPS）又称为肌筋膜炎，是一种临床常见的慢性软组织疼痛疾病，主要是指肌肉筋膜发生无菌性炎症反应，形成一个或多个肌筋膜激痛点（myofascial trigger points,MTrPs），多见于中年人。其病因为肌肉筋膜受损后发生纤维化改变,使软组织处于高张力状态,从而出现微小的撕裂性损伤,最后又使纤维样组织增多、收缩，挤压局部的毛细血管和末梢神经出现疼痛。疼痛特点为晨起加重、日间减轻、夜间加重、病程较长，劳累及气候变化时加重。

MPS治疗方法有物理治疗、运动疗法、药物治疗、激痛点注射治疗、微创介入治疗等。此病人入院初期查体提示内收肌、髂腰肌病变，内收肌病变除引起腹股沟疼痛外，还会引起大腿内侧疼痛；髂腰肌也会引起同侧大腿上前内侧的牵涉痛。初期治疗，肌筋膜松解术对其症状改善明显，然而在诊疗过程中，后期股骨中下段夜间疼痛症状逐渐表现明显并持续存在，依赖非甾体抗炎镇痛药可缓解。

进一步分析讨论，在股骨CT检查后，影像学资料明确其骨样骨瘤的诊断。骨样骨瘤（osteoidosteoma）是一种小的、独特的良性成骨细胞病变，由Jaffe于1935年首次报道。该肿瘤多见于男性，男女比例为2.5:1；好发年龄为7～25岁的儿童和青年，较少发生于5岁以下或35岁以后；好发部位为股骨、胫骨的骨干，少部分邻近关节软骨，从而侵蚀软骨。在长骨中，肿瘤多表现于皮质内。

骨样骨瘤可导致慢性炎症性疼痛，夜间疼痛明显，非甾体抗炎镇痛药可缓解。在诊断和治疗前，高龄与疼痛时长显著相关，成年病人的自我治疗和较高的疼痛耐受性可能是诊断延迟的原因。该病人伤前未出现大腿区域疼痛，拉伤后首先出现腹股沟区域疼痛，治疗后疼痛好转，诊疗过程中大腿前内侧疼痛逐渐出现，进一步检查发现股骨骨样骨瘤是病人大腿前内侧疼痛的主要病因。

腹股沟区域疼痛病因主要来源于拉伤导致的肌肉筋膜问题，和股骨骨样骨瘤无直接关系。有些不典型股骨中段骨样骨瘤病人会表现为膝关节疼痛。该病人后期疼痛放射至膝关节也证实了这点。该病例提示：疼痛性疾病涉及多个学科，当临床遇到常规治疗效果欠佳的病例，应积极寻找病因，开拓思路，除考虑常见疾病外，对一些罕见病的表现也不可忽略，可借助于影像学检查资料，给予病人明确诊断和对因治疗。

来源：张艳梅,方洪伟,张金源,曹汉忠,王祥瑞.疑难性腹股沟疼痛1例诊治分析[J].中国疼痛医学杂志,2022,28(07):557-558.