二尖瓣置换术后血小板计数下降 病因常被漏诊或迟诊

51岁男性，胸闷、气短、心慌10年，加重2年，门诊行心脏超声检查提示“二尖瓣小腱索断裂并重度关闭不全，左心扩大，升主动脉增宽”。患者入院后在体外循环辅助下行二尖瓣机械瓣膜置换术，手术过程顺利，术后却出现肝素诱导性血小板减少症。

一、简要病史

患者，男性，51岁，胸闷、气短、心慌10年，加重2年。患者自10年前起，无明显诱因反复胸闷、气短、心慌，近两年患者自觉上述症状加重，夜间不能平卧，活动耐量明显下降。门诊行心脏超声检查提示“二尖瓣小腱索断裂并重度关闭不全，左心扩大，升主动脉增宽”，遂以超声诊断入院。有高血压病史9年。否认糖尿病、脑梗死、胃溃疡等病史，否认输血史、食物及药物过敏史。

二、辅助检查

（一）体格检查

入院时体温36.7℃，脉搏88次/min，呼吸19次/min，血压133/85mmHg，体重65kg。神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，颈动脉搏动增强，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界向左扩大，心率88次/min，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左侧腋下传导。腹膨隆，腹软，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阳性，肝脾肋缘下未触及，双下肢不肿。

（二）实验室检查

1.血常规
WBC 7.38×10⁹/L，RBC 4.31×10¹²/L，Hb 134g/L，PLT 224×109/L。

2.血生化
TP 69.3g/L，Alb 43.1g/L，ALT 32U/L，AST 16U/L，Cr 99.7μmol/L，BUN 4.895mmol/L，UA 180.1μmol/L。

3.凝血功能筛查
PT 11.3s，INR 1.04，APTT 31.6s，Fbg 3.16g/L。

4.血型血清学检测
血型为O型、RhD阳性，抗体筛选阴性。

（三）影像学检查

心脏超声：二尖瓣小腱索断裂并重度关闭不全，左心扩大，升主动脉增宽。

（四）其他

心电图：窦性心律，T波改变。

三、诊疗经过

患者入院后完善相关检查，在体外循环辅助下行二尖瓣机械瓣膜置换术，手术过程顺利，术后进入ICU病房。患者术后第1天胸腔引流持续不止，80~200mL/h，血常规提示PLT 38×109/L，SONOCLOT结果提示患者PF 0.6（参考值>1.0）；凝血功能筛查显示：PT 15.2s，APTT 47s，Fbg 1.23g/L。考虑患者是由于凝血因子缺乏和血小板功能低下导致的出血，输注单采血小板1个治疗剂量、FFP 4U和冷沉淀6U。患者胸腔引流渐止，凝血指标基本恢复正常，血小板逐渐回升至114×109/L。术后第7天患者血小板计数再次下降到23×109/L。临床第二次申请单采血小板1个治疗量。检验科和输血科联合会诊评估后，建议临床排除HIT的可能。临床首先进行4Ts评分，结果为6分，送检HIT-抗体检测，结果为强阳性，确诊为HIT。输血科会诊认为：第一次申请血小板为术后第1天，当时PLT 38×109/L，PF 0.6，且胸腔引流较多，存在血小板输注指征。术后第7天第二次申请血小板时，考虑患者存在HIT，临床未见明确的出血症状和体征，HIT属于易栓症，尽管血小板数量偏低，但患者面临的主要问题可能是血栓风险而非出血，建议不输注血小板。此时输注血小板并不能带来临床获益，反而会增加患者输血相关风险。临床接受输血科意见，未进行第二次的血小板输注，按照HIT诊疗方案给予停肝素，改用阿加曲班抗凝。停肝素4天后PLT升至127×109/L，桥接为口服华法林后转出ICU，停肝素10天后患者康复出院。

四、相关知识链接

由于心脏手术中的凝血消耗、机械破坏以及血液稀释，术后常可见血小板降低，这是围手术期出血的最常见原因之一。血常规检测和TEG检测有助于指导血液精准输注及个体化的血液管理［1-3］。血小板数量减少，并不都代表一定有出血风险，某些血栓性疾病中也可观察到血小板数量减少，例如TTP、HIT［4］，因此对血小板的使用也应进行个体化权衡。

HIT是一类严重的肝素应用并发症，30%~50%并发血栓形成［5］。国内外报道HIT发病率0.3%~5%［6］。典型的HIT多发生在初次肝素接触后的5~14天，主要表现为血小板数量降低，血栓形成倾向。其机制是由于体内形成的肝素-血小板4因子（PF4）-抗PF4抗体复合物会激活血小板，活化后的血小板被机体快速清除，从而造成血小板数量降低，同时活化的血小板释放促凝因子促进血栓形成［7］。由于其发病特点不典型，临床上常被漏诊或迟诊。HIT管理的关键是提高医师的警惕性和及时启动替代抗凝治疗［8］。通常HIT患者尽管血小板数量低下，但极少出现出血并发症［6］，因此一般不建议输注血小板、止血成分或药物。虽然目前尚无足够证据，但输注血小板可能会加重血栓形成风险。只有在患者发生出血或具有极高危出血风险时才考虑预防性输注血小板［4］。

五、案例点评

本案例提示：输血科对临床输血指征的把控，不能只看实验室指标，还要结合患者具体的病情进行个体化的综合分析。就本案例患者而言，不是血小板数量低就一定要输注血小板来纠正，分析清楚血小板数量减低的原因，才可能做出更合理的决策。科学拒绝有时也是输血管理一个重要策略。

参考文献

1. SERRAINO G F，MURPHY G J. Routine use of viscoelastic blood tests for diagnosis and treatment of coagulopathic bleeding in cardiac surgery：updated systematic review and meta-analysis［J］. Br J Anaesth，2017，118（6）：823-833.
2. RANUCCI M. Bank blood shortage，transfusion containment and viscoelastic point-of-care coagulation testing in cardiac surgery［J］. Br J Anaesth，2017，118（6）：814-815.
3. BOLLIGER D，TANAKA K A. Point-of-Care Coagulation Testing in Cardiac Surgery［J］. Semin Thromb Hemost，2017，43（4）：386-396.
4. LINKINS L A，DANS A L，MOORES L K，et al. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia：Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis，9th ed：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines［J］. Chest，2012，141（S2）：e495S-e530S.
5. SALTER B S，WEINER M M，TRINH M A，et al. Heparin-Induced Thrombocytopenia：A Comprehensive Clinical Review［J］. J Am Coll Cardiol，2016，67（21）：2519-2532.
6. 范庆坤，李玲，陈晓英，等. 全自动免疫分析法检测肝素诱导性血小板减少症抗体的诊断效能研究［J］. 中华检验医学杂志，2017，40（2）：109-113.
7. GREINACHER A. Heparin-Induced Thrombocytopenia［J］. N Engl J Med，2015，373（3）：252-261.
8. WARKENTIN T E，GREINACHER A. Management of heparin-induced thrombocytopenia［J］. Curr Opin Hematol，2016，23（5）：462-470.

（环球医学编辑：常路）

来源：临床输血个案精选(第2版)
作者：于洋 王秋实 苗天红
出版：人民卫生出版社