作者:CSD 广州医科大学附属第一医院
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一、病历摘要
患者,男,38岁。主因“乙肝病史12年,间断乏力7年,食欲缺乏、尿黄1月余”于2020年10月收入院。
现病史:患者于12年前体检时发现乙肝表面抗原阳性,无乏力、食欲缺乏、腹痛、
患者于5个月前自行停用拉米夫定及阿德福韦酯治疗。1个月前无明显诱因开始出现食欲缺乏、尿黄,伴恶心、低热,体温波动在37.5℃左右,就诊于当地医院,完善检查,考虑诊断“乙肝
既往史:平素健康状况良好,有乙肝接触史,否认乙肝疫苗接种史,否认职业暴露史,住院期间有输血浆及白蛋白史。否认
体格检查:体温36.5℃,血压134/76mmHg,
辅助检查:肝肾功能:ALT 263.8U/L,AST 108.9U/L,TBIL576.7μmol/L,DBIL 427.1μmol/L,Cr 54.7μmol/L,ALB 34.1g/L。凝血功能:PTA 39%,APTT 41.9s,D-Dimer 123 μg/L。NH3 27mmol/L。乳酸 2.27mmolL。
诊断
慢加亚急性肝衰竭、肝炎肝硬化失代偿期(乙型)、腹水腹腔感染、肺部真菌感染、胆囊炎、银屑病。
诊疗经过
入院后嘱患者卧床休息,高热量饮食,监测生命体征、
出院半年后复查肝功能:ALT、AST、CHE均正常,TBIL 20.5μmol/L,DBIL 7.4μmol/L,ALB 30.3g/L。凝血功能:PTA 72%。乙肝五项:HBsAg、抗HBe和抗HBc阳性;HBV-DNA定量29 IU/mL。甲状腺功能正常。胸部CT:肺部感染复查,病灶较前进一步吸收。
二、病例分析
慢加急性(亚急性)肝衰竭是指在慢性肝病基础上,由各种诱因引起的以急性黄痘加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征,可合并
本例患者为代偿期肝硬化基础上因自行停用抗病毒药物后诱发的慢加亚急性肝衰竭,在临床上,由于停用核苷酸类抗病毒药物后导致的肝衰竭并不少见。持续的
关于慢性乙型肝炎抗病毒治疗如何安全停药,各指南也给出了指导与建议,但仍有25%~50%患者在达到指南规定的治疗终点停药后复发。大多数复发在停药后1~2年内,随着停药时间的延长,复发率越高。不同的NAs停药复发率无明显不同。有学者评估了HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者,这些患者在病毒学应答后接受至少24个月的治疗后停止了NAs治疗,绝大多数患者在停药后很快就发现了可检测的HBV-DNA,在治疗后6个月、12个月和24个月的随访中,HBV-DNA>200IU/mL的比例约为70%、80%和90%。同样,如果临床上有意义的复发即血清HBV-DNA>2000 IU/mL,所占比例约为55%、70%和70%。如果以HBV-DNA>2000 IU/mL和ALT升高来确定治疗后复发率,患者的比例会降低,但仍有约35%、50%和55%患者会出现这种情况。NAs 抗病毒药物停药复发可表现为不同的临床结局,包括单纯的病毒学复发而无肝功能异常,慢性乙型肝炎急性发作,少部分进展为肝衰竭。
抗乙肝病毒治疗停药后复发并进展为肝衰竭的停药至发病中位时间为6(1~24)个月,停药复发的高危因素除了体内存在cccDNA外,还有停药时血清表面抗原(HBsAg)滴度也会影响乙肝复发,HBsAg主要由cccDNA转录成信使RNA翻译产生,因此血清HBsAg水平在一定程度上反映了cccDNA的转录活性,是cccDNA的一个重要血清替代标志物,有研究表明,HBsAg降低到一定水平,与停药后病毒学复发明显相关。此外,患者年龄、基线HBV-DNA载量、药物巩固治疗时间也是NAs停药复发的相关因素。达停药标准后的年轻患者停药复发率明显低于年老患者,基线HBV-DNA水平高者停药复发率高,无论HBeAg阳性还是HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者,延长巩固治疗时间均可降低停药后的复发率。
慢性乙型肝炎患者中停药后复发相关肝衰竭病死率较高,与非停药复发的肝衰竭比较,停药复发相关肝衰竭的病情进展更快,肝性脑病发生率和病死率更高,有肝硬化基础的患者,预后更差。因此,对于肝硬化患者,停药风险极大,应坚持长期乃至终身服药。
三、病例点评
核苷酸类似物停药后复发进展至肝衰竭后病死率较高,应严格按照指南推荐标准停药,并在停药后的6个月内密切随访;由于停药诱发的慢加急性肝衰竭,应尽早重新开始抗病毒治疗,选择强效、高耐药屏障的抗病毒药物,早期快速降低HBV-DNA载量是治疗的关键,若HBV-DNA病毒载量在2周内能下降2次方,患者存活率可提高。
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