经直肠超声引导胚胎移植１例

作者：王小红，王莉云，广州市花都区妇幼保健院

一、病例资料

患者，女，４１岁，因“未避孕未孕４年余”于２０２０年７月１０日在本院生殖医学科行体外受精－胚胎移植助孕治疗。该患者平素月经规律，５／２８ｄ，量中，重度痛经。生育史：孕３产１人工流产２次，２００３年自然妊娠足月剖宫产获一男婴，现体健。既往身体健康，无特殊家族史。妇科检查：子宫后位，增大如孕２月，余无特殊异常。辅助检查：卵泡刺激素（ＦＳＨ）９．４８Ｕ／Ｌ，黄体生成素（ＬＨ）７．８２Ｕ／Ｌ，抗苗勒管激素（ＡＭＨ）１．１８ｎｇ／ｍｌ；癌抗原（ＣＡ１２５）３１．４２Ｕ／ｍｌ。子宫输卵管造影显示：左侧输卵管通畅，右侧输卵管近端堵塞。阴道超声提示：子宫后位后屈，大小９０ｍｍ×８２ｍｍ×７３ｍｍ，子宫肌层回声不均匀伴光点增粗增强，子宫前壁浆膜下实性低回声４８ｍｍ×３５ｍｍ；后壁肌壁间见稍低回声６２ｍｍ×５４ｍｍ，边界欠清。双侧卵巢窦卵泡共６枚。余检查结果无明显异常。初步诊断：继发性不孕症，卵巢储备功能减退，右侧输卵管堵塞，子宫腺肌症，子宫肌瘤，疤痕子宫，高龄。２０２０年７月２５日予高孕激素状态下促排卵方案（ＰＰＯＳ）促排，获卵３枚，体外受精后获第３天卵裂期胚胎３枚（６细胞Ⅰ级、７细胞Ⅰ级及８细胞Ⅱ级）。２０２０年１２月２８日行降调节人工周期准备内膜后冻融胚胎移植（ＦＥＴ），３枚胚胎解冻养囊后移植囊胚１枚（第５天囊胚５ＢＣ）。移植日患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，窥器暴露宫颈，用棉签清除宫颈粘液并用培养液蘸洗宫颈管。腹部超声下子宫后屈呈锐角，膀胱充盈，根据宫颈管与宫体的角度，调整胚胎移植管（Ｋ－ＰＥＴＳ－５０００，ＣＯＯＫ，澳大利亚）外管的角度，外管无法进入，后增加管芯，使用宫颈钳协助，外管仍无法到达宫颈内口。考虑患者子宫极度后屈，由腹部超声转为经直肠超声，利用阴道超声探头上推后屈子宫前移后放置外管顺利，放置内管顺利，推注胚胎顺利，无阻力。术后行常规黄体支持。移植后１２ｄ查血清人绒毛膜促性腺激素（ＨＣＧ）为６１８．０Ｕ／Ｌ，无妊娠期并发症，２０２１年９月３日孕３８周因疤痕子宫行剖宫产术，分娩一健康女婴，出生体质量２　９５０ｇ，随访至今婴儿发育正常。

二、讨论

１．胚胎移植术的发展：影响体外受精－胚胎移植成功率的关键因素，包括胚胎质量、子宫内膜容受性、胚胎移植术等，其中胚胎移植术是最后的关键环节。早期胚胎移植实行的是盲法移植，将移植管轻插至宫底后再后退５～１０ｍｍ，盲法移植有可能损伤子宫内膜，引起子宫收缩，导致胚胎排出等。１９８５年Ｓｔｒｉｃｋｌｅｒ等［１］最先提出了超声引导下胚胎移植术，而后众多研究对此进行分析发现，与常规移植方法相比，超声引导下胚胎移植术可以显著提高临床妊娠率及持续妊娠率［２－３］，且胚胎移植困难发生率显著下降［４］。目前，国内外对超声引导下行胚胎移植术已达成共识。Ｂｕｃｋｅｔｔ［５］研究发现，超声引导下胚胎移植术可以明确移植管的尖端位置，避免侵入子宫内膜引起内膜的损伤及避免接触宫底部引起子宫内膜的收缩，并能显著提高临床妊娠率和胚胎种植率。同时，超声引导下胚胎移植也降低了胚胎移植术的难度，可以减轻操作过程中对宫颈和子宫的损伤［６］。

２．不同超声引导下胚胎移植术比较：经腹部超声引导下胚胎移植术和经阴道超声引导下胚胎移植术的妊娠结局比较无显著差异［７］。Ｐｏｒａｔ等［８］分析发现，与经阴道超声引导下胚胎移植比较，经腹部超声引导下胚胎移植术在临床妊娠结局、手术时间、子宫收缩及患者的疼痛程度等方面均无显著差异，但经腹部超声引导下胚胎移植术常常因等待膀胱充盈而延迟，且需要第２助手辅助超声检测［７］。此外，等待膀胱充盈也增加了患者的不适感与不方便，腹部探头压迫充盈膀胱导致子宫内膜收缩可能导致胚胎移植异位妊娠率升高，且对于子宫异常、子宫后屈和肥胖的患者，通过经腹部超声引导方法很难充分显示移植导管和子宫内膜腔的图像［９］。然而，Ｓｕｎｄｓｔｒｏｍ等［１０］研究发现，腹部超声可以压迫腹部，能让前倾前屈子宫体与宫颈管的角度减少，使胚胎移植操作更方便。

Ｋｏｊｉｍａ等［１１］研究发现，经阴道超声引导下胚胎移植术与经腹部超声引导下胚胎移植术相比能更好地呈现子宫屈曲及子宫内膜中线图像，从而减少子宫内膜损伤，但是在胚胎移植过程中，超声探头、窥器和导管的同时放置是有困难的。洋歌德［９］采用可视人流专用探头经阴道超声引导下胚胎移植克服了这一困难，也解决了经腹部超声引导下胚胎移植术对子宫异常、子宫后屈及肥胖患者移植导管和子宫内膜腔显示不佳的问题。然而，很多生殖医学中心没有常规配备可视人流专用探头相关设施。对于胚胎移植过程中经腹部超声引导下子宫成像不佳时，或者因子宫异常导致移植困难时，仍需要寻找简便可行的检查方法改善胚胎移植妊娠结局。

Ｓｏｈａｎ等［１２］报道了１例体质量指数为３６．７ｋｇ／ｍ２的患者，因经腹部超声无法充分显示子宫内膜腔，改经直肠超声引导下胚胎移植并获得成功妊娠，提出经直肠超声引导下胚胎移植术不需要等待膀胱充盈，可以减少患者的焦虑。而对于后屈子宫患者来说，Ｉｓｏｂｅ等［１３］研究发现，经直肠超声引导下胚胎移植术与经腹部超声引导下胚胎移植术相比较，其临床妊娠率及胚胎种植率显著提高，因其显影更清晰；且经直肠超声引导下胚胎移植术的流产率及异位妊娠率显著降低，但需排除既往有直肠疾病史的患者。

目前胚胎移植困难尚无统一定义，Ｋａｖａ－Ｂｒａｖｅｒｍａｎ等［１４］对７　７１４个胚胎移植周期进行分析，依据胚胎移植过程中使用的辅助器械把胚胎移植难度客观分类为以下４种类型：（１）将载有胚胎的导管直接置入子宫，直接行胚胎移植，无需额外器械辅助；（２）在超声引导下先置入外管，后通过外管置入载有胚胎的内管，行胚胎移植；（３）使用可塑管芯，调整外管角度，辅助胚胎移植；（４）使用牵引器牵拉子宫辅助胚胎移植和／或超声可视化不良，与直接移植相比，逐步使用外管、可塑管芯及牵引器都将逐渐降低临床妊娠率，特别是使用牵引器和／或超声可视化不良将显著降低临床妊娠率。胚胎移植困难不仅导致临床妊娠率降低，增加手术时长，也增加了手术医师心理压力及患者心理负担。对于严重的胚胎移植困难，国内外报道较少。Ｋｈａｉｒｙ等［１５］研究发现，在无法实现经宫颈胚胎移植的病例中，经子宫肌层胚胎移植是很好的替代选择。

本例患者子宫增大，并患有子宫腺肌症及子宫肌瘤，子宫极度后屈，经腹部超声引导下胚胎移植无法置入外管。此时分析置管的关键是如何让过度后屈的子宫前移，增加宫颈与宫体的角度，考虑直肠内置入阴道超声探头，利用阴道超声探头上翘可助推后屈子宫宫体前移，从而增大宫颈与宫体的角度，有利于置入胚胎移植管，且患者否认既往有直肠疾病史。遂转经直肠超声引导下行胚胎移植术，患者体位不变，术者旋转阴道窥器前后叶转至阴道左右侧壁，助手近肛门轻轻置入阴道超声探头，探头轻轻上翘把后屈的子宫往前推，最终在没使用宫颈钳的情况下顺利置入胚胎移植管并成功移植，且全程内膜及胚胎移植过程均清晰显示，患者最终成功妊娠并分娩。

综上所述，对于子宫极度后屈胚胎移植置管困难，或因子宫后屈、体形肥胖等导致腹部超声显像困难者，经直肠超声引导下行胚胎移植术成为子宫极度后屈、腹部超声显影困难患者的又一可行移植策略。

参考文献略。

来源：王小红,王莉云.经直肠超声引导胚胎移植1例及文献复习[J].生殖医学杂志,2023,32(02):288-290.