作者:张希军,赵胜祥,北京北亚骨科医院放射科
1.病例资料
患者,男,59岁,已婚,2020年1月8日就诊于我院脊柱外科。患者无明显诱因出现双下肢无力伴走路不稳,双踝及双足麻木,休息后症状未见缓解,就诊前一天二便障碍、臀部感觉减退。有结核病史,已治愈。
专科检查:双下肢肌力右侧3级、左侧2级,肌肉未见明显萎缩,肌
影像学检查:胸腰椎MRI检查示腰1椎体水平脊髓圆锥增粗,内见椭圆形T1WI等信号、T2WI稍高信号病变,边缘部分T2WI高信号,下段胸髓T2WI呈高信号(图1~图2);注入
术中所见:脊髓圆锥及马尾神经腹侧见质韧、实性肿物,大小约2cm×1cm,表面光滑,与脊髓圆锥及马尾神经粘连,剪开肿物外层包膜,见白色豆腐渣样肿瘤组织。术后双足麻木症状较术前明显缓解,二便障碍未恢复。病理结果:(脊髓内肿物)小细胞恶性肿瘤,结合免疫组化染色考虑
图1 矢状位T2WI脂肪抑制脊髓增粗,脊髓圆锥肿块呈稍高信号,边缘部分呈高信号,胸髓高信号。图2 矢状位T1WI等信号,边缘部分呈稍高信号。图3~图5 肿块不均匀明显强化,中央区强化稍弱。图6 病理诊断小细胞肺癌(HE×100)。图7 术前胸片示双上肺陈旧性病变,右侧胸膜肥厚粘连。图8 术后胸部CT显示左肺门肿块伴纵隔淋巴结肿大。
2.讨论
脊髓转移瘤(intramedullary spinal cord metastasis,ISCM)临床非常少见,其发生率仅0.1%~0.4%,是恶性肿瘤晚期经动静脉、软脑(脊)膜或直接侵犯而转移到脊髓实质的疾病。ISCM原发癌以肺癌、
ISCM的发生机制包括:(1)经动脉血行性播散,脊髓的动脉血供有3个主要来源,分别是脊髓前动脉、脊髓后动脉以及根动脉, 其中胸段的根动脉来自于肋间动脉。肿瘤细胞经过动脉到达脊髓。(2)通过静脉系统播散,当胸腹腔压力增高或由于肿瘤细胞使局部血管闭塞时,肿瘤细胞经椎静脉丛交通支逆流到椎静脉造成脊髓内转移。(3)通过软脑(脊)膜侵入。以上转移途径以动脉血行转移为主。
ISCM影像表现:ICSM可表现为多发或单发病灶,脊髓各段均可发生,脊髓轻度或明显增粗,T1WI呈等或低信号,T2WI呈高信号,周围
脊髓单发转移灶时需与其他原发髓内肿瘤相鉴别:(1)脊髓星形细胞瘤:病变发展缓慢,肿瘤边界欠清楚,常合并脊髓空洞,周围水肿较轻;而ISCM临床进展迅速,肿瘤体积小,边界清楚,周围水肿显著,呈小肿瘤大水肿,一般不合并脊髓空洞。(2)血管母细胞瘤:脊髓增粗范围长,但小结节强化病灶周围为囊变或空洞,而转移瘤周围为大范围水肿区。另外ISCM还需与髓内少见肿瘤如髓内
本例术前未能做到正确诊断,分析原因:
(1)对脊髓转移瘤影像认识不足,脊髓内单发肿瘤性病变,只考虑了原发肿瘤可能。
(2)阅片不够仔细,影像细节疏漏,回顾性分析该病例,肿块上下方及脊髓表面脊膜线样强化,横断位增强扫描显示强化肿块边缘不光整,胸椎矢状位(图1~图2)隐约可以看到隆突下淋巴结,应提醒临床排除转移瘤。
(3)患者首次就诊时仅有双下肢麻木、无力,排尿、排便障碍等
(4)对患者临床症状分析不够充分,该患者临床症状进展迅速,有恶性病变的可能。这提醒以后遇到临床症状进展快的老年患者,要拓宽诊断思路,想到恶性肿瘤,尤其是转移瘤的可能,以便术前详细查体,发现原发病灶,以指导临床选择最佳治疗方案。
来源:张希军,赵胜祥.小细胞肺癌脊髓圆锥转移误诊一例[J].中国CT和MRI杂志,2022,20(02):187-188.