甲状腺/甲状旁腺术后早期低钙血症诱发的清醒状态下喉痉挛2例报道

作者：汤敏誉，梁鹏，四川大学华西医院麻醉手术中心

随着外科技术的进步，甲状腺和甲状旁腺切除术均已成为手术时间短、安全、成功率高的手术，但术后的呼吸窘迫仍是危及生命的紧急并发症，其原因包括：①术后出血导致血肿压迫气管；②双侧喉返神经损伤；③长期巨大甲状腺肿术前压迫气管，术后气管软化和塌陷；④气管痉挛和喉头水肿；⑤累及甲状旁腺，术后低钙血症引发喉痉挛。术后出血和双侧喉返神经不全性损伤是急性呼吸窘迫最常见的原因。

而术后尤其是早期因低钙血症引起的喉痉挛致呼吸窘迫较为罕见。笔者所在团队分别于2015年3月和2020年8月治疗了1例术后早期低钙血症诱发的清醒状态下喉痉挛的患者，对该2例患者的临床资料进行总结并报道如下。

1.临床资料

1.1病例1

病例1，男，37岁，美国麻醉医师协会分级1级。术前诊断：①甲状腺右叶乳头状癌；②右侧咽旁间隙囊肿。于全身麻醉下行甲状腺全切除+颈部右侧淋巴结清扫+右侧中央区淋巴结清扫+右侧咽旁间隙囊肿切除术，手术顺利，手术时间近3h，术毕安全返回耳鼻喉科病房。

术后10h患者忽觉呼吸不畅，逐渐加重，烦躁不安，濒死感强烈。查体：意识清楚，血压84/59mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率79次/min，呼吸27次/min，脉搏血氧饱和度94%，呼吸急促，三凹征（+），双肺呼吸音对称减弱，吸气喉鸣音，无哮鸣音及湿罗音，急查伤口，无明显肿胀，术腔穿刺无血性液体，术后共引流淡红色液体约60mL，先后予以地塞米松5mg、甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉注射，并请麻醉科急会诊并做好气管插管准备。

麻醉医师认为患者术后10h三凹征（+）的上呼吸道梗阻原因不明，生命体征尚可，暂无气管插管指征，高度怀疑系术后低钙血症引起，行快速床旁动脉血气分析示血离子钙0.88mmol/L，静脉注射葡萄糖酸钙3g后患者呼吸窘迫症状消失，手脚麻木症状缓解，生命体征恢复正常。术后22h再次出现呼吸不畅、心悸、手脚麻木，予吸氧、地塞米松5mg及葡萄糖酸钙1g静脉注射后缓解。此后间断监测静脉血钙并补充钙剂，未再出现类似症状，于术后第11天出院。

1.2病例2

病例2，男，54岁，美国麻醉医师协会3级。术前诊断：①三发性甲状旁腺功能亢进症、左下甲状旁腺增生；②慢性肾脏病4期；③2型糖尿病；④痛风。术前查血清钙3.04mmol/L，甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）682.91ng/L。

在全身麻醉下行颈部探查+左侧甲状旁腺全切除+术中喉返神经探查监测术，手术顺利，手术时间30min。术毕患者完全清醒后拔除气管导管转运至麻醉苏醒室。入麻醉苏醒室0.5h后患者出现呼吸困难，濒死感强烈，伴精神紧张、不能说话、烦躁。

麻醉医师检查切口及引流管，排除血肿压迫气管，查体：意识清楚，血压186/80mmHg，心率110次/min，呼吸27次/min，脉搏血氧饱和度100%，双肺呼吸音清晰，三凹征（±）。考虑呼吸困难与急性低钙血症有关，予葡萄糖酸钙1g静脉注射进行诊断性治疗，呼吸困难稍缓解。

补钙后动脉血气分析示血离子钙1.43mmol/L，考虑患者既往长期处于高钙血症状态，术后可能存在骨饥饿综合征，再予葡萄糖酸钙1g静脉注射后患者呼吸困难消失。术后次日复查PTH9.73ng/L，血清钙2.45mmol/L，继续监测PTH和血清钙并补钙治疗，于术后第8天出院。

2.讨论

术后呼吸窘迫是甲状腺或甲状旁腺术后最危急的并发症，表现为呼吸困难伴发绀、意识障碍、呼吸频率增快及心动过速，需立即排查原因。常见原因为术后出血，常发生在术后前6h，仅约20%的血肿发生在术后6～24h，几乎无血肿发生在术后24h。

笔者所报道的2例患者完全清醒、再次出现呼吸困难后，均首先排查了术后出血。另一较常见的原因为喉返神经损伤，双侧喉返神经不完全损伤累及外展支后双侧声带内收，声门关闭可导致呼吸困难甚至窒息。随着术中喉返神经探查监测技术的应用推广，喉返神经损伤的发生率明显下降。对于甲状腺或甲状旁腺手术后拔管的患者，麻醉医师拔管后应及时评估患者有无声嘶等并发症。

本组2例患者术后均无声嘶，病例2术中也进行了喉返神经探查监测，可排除由喉返神经损伤所导致。甲状旁腺切除术后低钙血症是患者再入院的主要原因，也是导致住院时间延长的原因之一。低钙血症通常较轻微，常见于术后2～4d。术后早期在麻醉苏醒室内即出现低钙血症诱发的喉痉挛十分罕见。术后低钙血症可能无临床症状，亦可能导致危及生命的代谢紊乱。术后严重低钙血症定义为术后3d内血清钙水平低于1.875mmol/L（75mg/L）。

血清钙水平受PTH调节，低钙血症与甲状旁腺动脉或静脉供应中断、机械损伤、热损伤或电损伤，以及有意或无意切除部分或完全的甲状旁腺有关。血清中的钙对维持神经肌肉的正常功能很重要。低钙血症的典型症状是神经肌肉兴奋性增加，当喉肌受到影响时，喉肌痉挛引起的上呼吸道阻塞会严重影响通气，甚至可能出现致命的呼吸功能衰竭，其症状取决于钙的绝对浓度和下降速度。因此，血钙水平的迅速下降往往出现症状，而逐渐发展的低钙血症则可能无症状。笔者所报道的2例患者术后血清钙水平较术前迅速下降，故表现出临床症状。

骨饥饿综合征指与低磷和低镁血症相关的快速和长期的低钙血症，其定义为甲状腺或甲状旁腺术后血清钙<2.10mmol/L（84mg/L）和（或）术后出现超过持续4d的低钙血症。往往由于PTH的突然下降导致破骨停止而不影响成骨，引起血清钙含量下降。

甲状腺或甲状旁腺切除术后低钙血症的危险因素包括：

①与术前血清钙、PTH和碱性磷酸酶水平相关。有文献显示，与无并发症患者相比，骨饥饿综合征患者的术前血清钙水平更高；而其他研究则显示，术前血清钙水平较低可能是术后低钙血症发生的独立预测因素，推荐术前开始定时口服补钙。此外，术前PTH和碱性磷酸酶升高与术后低钙血症发生率增高有关。术前维生素D水平与术后低钙血症发生亦显著相关，其水平低是术后低钙血症发生的独立危险因素。病例2术前血清钙及PTH水平均明显增高，术后出现血清钙迅速下降。

②与原发疾病相关。继发性甲状旁腺功能亢进患者行甲状旁腺切除术后的低钙血症发生率可能比原发性甲状旁腺功能亢进或三发性甲状旁腺功能亢进症患者更高。

③与手术方式有关。在全甲状腺切除术中保留所有4枚甲状旁腺至关重要，但由于甲状腺疾病的病变程度和手术方法的影响，有时不能完整保留甲状旁腺，甚至需行甲状旁腺自体移植。

甲状腺切除术后低钙血症的危险因素包括双侧甲状腺手术、自身免疫性甲状腺疾病、颈部中央区淋巴结清扫和胸骨后甲状腺肿。对于甲状旁腺切除术，发生术后低钙血症的危险因素包括：甲状腺全切除术、广泛的颈部手术、缺乏手术辅助手段如放射引导的甲状旁腺切除术、术中未能发现2枚甲状旁腺及术后并发症。

Hou等报道全甲状旁腺切除术后低钙血症发生率高于次全甲状旁腺切除术或全甲状旁腺切除术联合自体移植患者。病例1行甲状腺全切除+颈部右侧淋巴结清扫+右侧中央区淋巴结清扫，容易累及甲状旁腺，导致低钙血症。甲状腺或甲状旁腺切除术后低钙血症引起的喉痉挛，通常急性起病且可能危及生命，需迅速采取措施。

首先需静脉注射钙剂恢复血清钙水平。抽搐严重者可通过持续静脉泵入钙剂，速度不超过元素钙4mg/（kg·h）；其次是较慢、较长时间补充钙剂，0.5～1.5mg/（kg·h）、持续8～10h，期间建议持续心电监测并每4～6h监测血清钙，避免发生高钙血症导致的致死性心律失常。本组2例患者均采取了快速补钙，使喉痉挛的临床症状迅速缓解。预防甲状腺或甲状旁腺术后低钙血症的研究仍在进行中。

①纠正低维生素D水平可能是降低低钙血症风险的有效措施，术前口服钙和维生素D可降低甲状腺全切除术后短暂性低钙血症的发生率。②术后PTH水平<15ng/L可以预测低钙血症的风险增加，可能需进行预防性口服补钙治疗和（或）监测血清钙。病例2术后次日PTH仅9.73ng/L，需要监测并补充钙剂。③甲状腺全切除术后接受口服钙或维生素D常规补充的患者术后低钙血症显著减少，特别是在高危人群中，包括接受中央区淋巴结清扫、术中甲状旁腺损伤、术后PTH偏低患者。

综上，甲状腺或甲状旁腺术后低钙血症较常见，但引起喉痉挛却很少报道，尤其是在麻醉苏醒室内的早期发生实属罕见。对此类患者，在麻醉苏醒室内发生呼吸困难，首先应排除术后出血压迫气管等常见原因，因患者已完全清醒，诱发喉痉挛的3个常见原因（低氧、浅麻醉、分泌物刺激）已解除，应警惕急性低钙血症诱发喉痉挛可能，必要时静脉注射1g葡萄糖酸钙作为诊断性治疗手段并及时检查血清钙水平。

值得注意的是，不同于麻醉苏醒期出现喉痉挛时患者一般无不良回忆、仅对在场的麻醉医师构成不良刺激，清醒状态下患者喉痉挛时濒死感强烈，不良负性情绪及心理创伤十分明显。所以，笔者推荐即使在缺乏血清钙检测结果的情况下，也应积极补充钙剂进行诊断性治疗。喉痉挛在及时补充钙剂后能迅速缓解，此类患者术后需监测血清钙水平并预防性补钙。术前和术后预防性补充钙和（或）维生素D可减少低钙血症发生。

来源：汤敏誉,梁鹏.甲状腺/甲状旁腺术后早期低钙血症诱发的清醒状态下喉痉挛2例报道[J].中国普外基础与临床杂志,2022,29(07):943-945.