罕见后上盂唇孤立性钙化性肌腱炎1例

作者：广西医科大学第四附属医院运动医学肩肘外科    陈方麟

钙化性肌腱炎是一种常见的疾病,钙化性肌腱炎虽可累及多种关节,但最常发生于肩关节,且常发生于冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌,肱二头肌长头腱和肱盂关节盂唇属于钙化性肌腱炎发生的罕见部位。肩关节钙化性肌腱炎在30~60岁人群中较为常见,较常发生于肩袖止点临近1~2cm处,急性发作时会引起肩关节的剧烈疼痛,夜间尤甚,患者因疼痛夜间痛醒。与此同时,因局部炎症黏连和疼痛造成肩关节主、被动活动功能受限,肌肉力量减弱,严重影响患者的生活质量。肩关节疼痛伴有活动功能受限是肩关节钙化性肌腱炎最主要的临床表现,也是患者就诊的主要原因。

Uhthoff提出肩关节钙化性肌腱炎包含多个阶段,包括组织内钙沉积和自发钙再吸收,该过程由细胞介导,有助于钙沉积的形成和清除。钙化性肌腱炎发展被分为三个不同阶段:钙化前期、钙化期和钙化后期。此外,钙化期又被分为形成期、静止期和吸收期。在钙化期期间,钙化灶形成后又逐渐被吸收,患者肩关节剧烈疼痛是由于钙化灶吸收引起的炎症反应。肩关节盂唇钙化性肌腱炎是一种罕见的疾病,后上盂唇处钙化灶的形成过程可能不同于肩袖肌腱的钙化性肌腱炎。非常规部位的钙化灶处理可能与肩袖上钙化灶处理不同。虽然有报道钙化灶可以自行吸收,但如果保守治疗无效,应该考虑尝试另一种治疗方式。柳州市工人医院2021年9月收治1例钙化灶位于后上盂唇的57岁肩关节钙化性肌腱炎女性患者,现报告如下。

临床资料

一般资料    57岁女性患者,因“肩关节反复疼痛1个月”就诊。在门诊接受了1个月保守治疗,包括口服非甾体抗炎药物、物理治疗、冷敷按摩和局部注射类固醇激素,患者的症状并没有得到改善。中性粒细胞、红细胞沉降率和C反应蛋白等实验室指标升高。体格检查发现肩部疼痛严重,严重影响夜间睡眠,主动活动范围:外展30°,前屈30°,外旋10°,内旋10°。被动活动因疼痛无法配合。疼痛视觉模拟评分7分,肩关节Constant评分39分。X线片显示肩关节盂上结节附近有圆形钙化沉积物,CT和MRI显示钙化灶位于肩关节的后上盂唇处(见图1)。因为保守治疗失败,对患者下一步治疗方案进行了讨论,最终患者决定接受关节镜手术治疗清除钙化灶。

手术方案     患者取侧卧位,上肢施予约10磅的向外牵引力。首先,建立标准前、后方入路,取肩关节前后侧皮肤行约0.5cm小切口,切开皮肤及关节囊,通过后方入路观察肱盂关节,前方入路置入探钩探查。关节镜下可见关节腔内广泛炎症充血(见图2a)。由于术前MRI显示钙化灶位于后上盂唇,故用探钩仔细探查此区域。经后方入路关节镜检查可见关节囊肿胀充血,后上盂唇呈“草莓斑”样改变(见图2b)。用探针小心地探查和针刺后上盂唇,可见少量牙膏状钙化物溢出,用等离子刀扩大钙化灶的出口处充分暴露钙化灶,可见大量牙膏状钙化物溢出(见图2c)。然后,将探钩和电动刨刀伸入钙化灶中清除钙化沉积物,清除过程中出血较多,予等离子刀间歇性止血。最后,探钩清除周围残余钙化沉积物,等离子刀充分止血。再次探查肱盂关节明确钙化沉积物被完全清除。

术后评估     术后患者疼痛立即缓解,复查X线片显示后上盂唇钙化灶被完全清除(见图3)。术后6个月随访疼痛视觉模拟评分0分,Constant评分100分。

讨论

本文报道了1例孤立的后上盂唇钙化性肌腱炎,通过关节镜下手术完全清除钙化灶,治疗后患者剧烈疼痛立即缓解,随访肩关节功能活动功能显著改善。肩关节钙化性肌腱炎最常发生于肩袖肌腱,肱二头肌长头腱和盂唇的钙化性肌腱炎属于罕见病例。Cho等报道1例肩关节上盂唇大量钙化灶病例,通过关节镜下钙化灶清除术完全缓解了患者疼痛。Kim等报道了1例41岁的患者,肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎伴前后侧上盂唇撕裂损伤,在关节镜下清除钙化沉积物,并使用缝线锚钉修复上盂唇撕裂。Suh等报道了1例孤立的后上盂唇钙化性肌腱炎病例,保守治疗1周无效后采用关节镜清理手术缓解了疼痛。Amri等报道了1例经保守治疗后肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎自行吸收的病例。

肩关节钙化性肌腱炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗,包括非甾体抗炎药物、局部类固醇激素注射、体外冲击波(ESWT)、物理治疗、超声引导下针刺灌洗或关节镜下清除钙化沉积物。对于急性期患者,应服用非甾体抗炎药物或局部类固醇激素注射控制疼痛,并通过物理治疗提高肩关节活动范围,防止肩关节僵硬,也可采用超声引导下针刺灌洗、ESWT等保守治疗。保守治疗无效后再考虑行手术治疗,可以选择关节镜下手术清除钙化沉积物。临床上常用两种或两种以上保守治疗方法联合,如ESWT联合局部注射类固醇激素,超声引导的针刺灌洗联合局部注射类固醇激素等。Ogon等开展了一项前瞻性队列研究,对420例肩关节钙化性肌腱炎患者的流行病学资料进行评估,将钙化沉积物的X线和超声表现进行分类,结果发现27%的患者保守治疗失败,负面的预后因素是包括双侧肩关节同时发生钙化性肌腱炎、钙化灶定位在肩峰前部、钙化灶向内侧(肩峰下)延伸,以及大量钙化物沉积。积极的预后因素是GärtnerⅢ型沉积物和超声检查阴性的钙化沉积物。在临床工作中,应该首先评估相关预后因素的存在或不存在,然后再考虑优先采取手术治疗还是保守治疗。

在病症急性期,减轻疼痛是首要目标。非甾体抗炎药是最常用的药物,目前没有最佳药物方案的集中研究,因为这类药物与上消化道并发症和心血管事件有关,对于有胃肠道或心脏病史的患者应特别谨慎。Yokoyama等的一项研究证实西咪替丁可减轻肩关节钙化性肌腱炎的相关症状,其机制尚不清楚,但作者认为可能是和组胺阻滞剂治疗甲状旁腺功能亢进症患者血清钙降低的基本原理相关。然而,由于样本量较小,需要进一步研究。肩关节钙化性肌腱炎相关肩部疼痛的保守治疗通常包括物理治疗方案,包括一系列的运动练习以避免关节僵硬,以及恢复正常肩胛骨力学的力量练习。肩胛运动障碍可导致肩峰下撞击引起的肩关节疼痛,改善这方面的治疗方案已被证明可减轻肩关节疼痛。如果患者有肩峰下囊炎或撞击的症状,局部类固醇激素注射也可以用于急性期,但这种治疗方法存在争议,因为它可能加重肌腱损伤、延缓肌腱愈合,甚至可能对钙化沉积有负面影响。

如果症状持续,保守治疗失败,可以考虑手术治疗。有研究者认为对保守治疗3~6个月以上无效的患者才考虑进行手术治疗。目前,关节镜检查是首选技术,因为它损伤小、恢复快、术后并发症概率较低,与开放手术的治疗效果相同。关于需要清除多少的钙化沉积物仍有争议,一些研究者强调彻底清除钙沉积的重要性,也有报道称功能结果与剩余钙化沉积量呈反比关系;还有许多研究者认为完全清除是没有必要的,因为部分清除钙化沉积物已经可以触发细胞介导的吸收,此外,部分切除可以更好地保存肌腱。

综上所述,本文报道1例57岁孤立后上盂唇钙化性肌腱炎女性患者,患者接受了口服非甾体抗炎药物和局部类固醇激素注射治疗,但疼痛并未缓解,保守治疗1个月失败后接受关节镜下钙化沉积物清除术,术后疼痛完全缓解。与传统的肩袖钙化性肌腱炎相比,盂唇处钙化灶的位置在盂肱关节内深部,由于盂唇钙化沉积物的位置较深,保守治疗可能大多无效。故在这种情况下,应首先考虑关节镜治疗。

来源：实用骨科杂志2022年12月第28卷第12期