骶骨肿瘤患者术中自体血回输致顽固性低血压1例

作者：刘一君，杨静，四川大学华西医院麻醉科

1.临床资料

患者，女，66岁，身高156cm，体质量64kg，因“肛周胀痛40+d，伴臀部及双下肢麻木无力20+d”入院。患者既往无合并症，术前实验室检查无异常（Hb140g/L），CT提示骶尾椎右前方软组织肿块影，ASAII级。术前诊断“骶前包块S3-S5：低恶性肿瘤?”，拟行“经S3骶前包块切除术+骨盆重建”。患者入室，BP130/80mmHg，HR80次/min，R16次/min，SpO299%。常规全麻诱导气管插管，机械通气参数无异常，使用七氟烷联合瑞芬太尼维持麻醉。

从手术开始到暴露肿瘤，患者生命体征平稳，血气分析未见异常，并在外科医生触碰瘤体前回收自体血500ml。分离切除肿瘤时出血增多，患者ABP波动在（90～110）/（60～70）mmHg，HR50～60次/min，SpO2100%，血气分析示Hb83g/L，较术前下降约40%，Hct降至22%，电解质及其他血气指标无明显异常，遂开始回输自体血。

5min后，输入100ml自体血时患者出现了严重低血压，ABP最低60/40mmHg，HR100～120次/min，SpO2100%，呼气末二氧化碳、气道压等通气参数未见异常。予以去甲肾上腺素0.2μg/（kg·min）、肾上腺素0.03μg/（kg·min）联合间羟胺、去甲肾上腺素间断推注，高流量输液输血，静脉推注氢化可的松200mg，监测血气并维持内环境稳定，维持ABP于80～110/50～60mmHg。

手术共用时7.5h，出血约3500ml，尿量3050ml；输液8100ml（晶体液6100ml，胶体液2000ml），红细胞悬液6U，冰冻血浆400ml。围术期患者未出现皮疹，但仍需去甲肾上腺素0.2μg/（kg·min）维持血压。出室前血气分析结果基本正常（Hb116g/L，Hct30%）。患者转入ICU后即刻行床旁心脏超声检查，各项测值与术前相比无差异（射血分数65%）。术后约5h，患者意识清醒，拔除气管导管，但仍需去甲肾上腺素0.05～0.15μg/（kg·min）维持血压稳定，直至术后第7天停用。

术后病理诊断为消化系统来源黏液腺癌。术后3个月随访，该患者未再发生低血压，术后复查MRI和PET-CT，无肿瘤复发的迹象，其他部位也未发现可疑病灶。

2.讨论

因为有导致肿瘤转移的风险，术中自体血输注（intraoperative autologous transfusion，IAT）在肿瘤手术中的运用曾饱受争议。然而越来越多的研究认为IAT并不会降低肿瘤患者的远期生存率或导致肿瘤复发，原因可能是IAT联合白细胞滤器（leucocyte depletion filter，LDF）可以有效去除自体血中的肿瘤细胞以及肿瘤细胞在血液回收的过程中失去了转移的能力。

目前围术期血液保护指南提出IAT不存在绝对禁忌证，肿瘤仅被认为是相对禁忌证。我们对Pubmed、Embase、Cochrane library从最初到2020年11月的记录进行系统检索以确定有关IAT导致低血压的报道。搜索产生1643篇文献，通过参考文献补充文献14篇，经过初步筛选和全文筛选后共纳入8篇IAT相关低血压的文章。

纳入的文献中共有15例患者在接受IAT时出现了低血压，但没有1例是肿瘤切除手术。有10例没有使用LDF，这些患者的低血压全部继发于IAT直接导致的并发症，包括空气栓塞和弥散性血管内凝血。这10例患者的预后较差，有7例因抢救无效或复苏后脏器功能衰竭死亡。其余5例患者在接受IAT时联合使用了LDF，低血压被认为与LDF密切相关，经过对症治疗后血压可以维持稳定，并最终全部顺利出院。

与之前的病例不同，本病例的特征为转移性骶骨肿瘤，术中输入自体血后出现持续至术后第7天的顽固性低血压。我们排除了仪器故障、测量误差等干扰，同时根据患者心脏超声、通气及氧合监测、出入量等排除了心源性休克、梗阻性休克和低血容量性休克的可能，并推测该患者出现了分布性休克。但患者术中并没有出现气道压升高、皮疹等过敏症状，激素治疗没有效果。术后复查嗜酸性粒细胞计数及比例未见异常。

结合患者低血压的发生及持续时间，很难用任何一种类型的过敏反应来解释。术后血液回收机管路的血标本培养发现人葡萄球菌，但患者术后的血液及伤口分泌物中均未培养出细菌。而且已有研究证实患者接受细菌培养阳性的自体血后不会产生任何并发症。最终，我们的注意力集中到了肿瘤组织，因为本病例最重要的特征就是输入来自肿瘤手术的自体血后立刻出现了低血压。由于没有使用LDF，术中回收的自体血易混入肿瘤细胞，而肿瘤细胞及其细胞产物作为异常成份必然会影响自体血的质量。

该患者术后的病理诊断为消化系来源的黏液腺癌（mucinous adenocarcinoma，MAC），而不是原发性骨肿瘤。MAC的组织学特征是细胞外含有大量黏蛋白，但尚不明确这些异常增加的蛋白是否会成为致敏原。除肿瘤自身的组织成份，其分泌功能也可能导致低血压，比如兼有MAC和神经内分泌肿瘤两种成分的混合性肿瘤就可以分泌扩血管物质，如5-羟色胺、血管活性肠肽等。而且之前就有关于下颌骨黏液腺癌伴神经内分泌病灶的报道。

对于此病例，我们高度怀疑是肿瘤组织或其分泌物污染了自体血，并最终引起了顽固性低血压。这是首例关于肿瘤手术中IAT导致低血压的报道，在处理本病例时，我们没有考虑到对回收的自体血进行细胞学检测寻找肿瘤细胞，也没有测定IgE、类胰蛋白酶等生化指标，这些检查结果可能将有助于鉴别低血压的原因。目前研究的焦点都集中在IAT是否会导致肿瘤转移并降低患者的远期生存率，但是并非所有的肿瘤类型都有对应的数据支持。

同时，并没有研究关注肿瘤细胞产物对自体血质量的影响，所以这一领域仍存在大量的空白留待填补。我们建议在肿瘤来源不明的情况下尽量避免使用IAT。在术前已经明确了肿瘤类型的情况下，是否应用IAT，应当由外科医师、麻醉医师以及肿瘤科医师共同权衡利弊，并获得患者的知情同意。在应用IAT的过程中，麻醉医师应当严格把握血液回收的时机并密切监测患者的生命体征；当出现不明原因的休克时，应立即停止输注自体血，留存充足的自体血标本送检。对于高出血风险肿瘤手术的围术期血液保护策略，目前尚缺少明确的指导意见，这或许会成为未来的研究热点。

来源：刘一君,杨静.骶骨肿瘤患者术中自体血回输致顽固性低血压1例伴文献复习[J].四川医学,2022,43(07):740-742.