肩关节不稳Latarjet术后螺钉断裂的思考

作者：解放军总医院第四医学中心骨科医学部运动医学科     李海鹏

肩关节是人体活动度最大且最不稳定的关节，由于肩关节的解剖特点，容易发生关节脱位，文献报道肩关节脱位占全身关节脱位的50％。肩关节脱位后可造成盂唇以及关节囊等组织损伤，如初次脱位处理不当，上述病理改变将导致肩关节不稳。近年来Latarjet手术被广泛用于肩关节不稳合并肩盂骨缺损的治疗。然而Latarjet手术可发生神经损伤、喙突骨折、骨性关节炎、锚钉断裂和植骨不愈合等诸多并发症。本文就肩关节不稳Latarjet术后螺钉断裂的问题进行探讨。

病例资料

患者，男，32岁，拉单杠时不慎滑落，致右肩关节脱位。在当地医院急诊行足蹬牵拉法手法复位成功。2个月后再次发生右肩关节脱位，CT扫描检查显示骨性Bankart损伤，右肩盂骨质缺损（图1a），行喙突骨块植骨，2枚空心螺钉固定即Latarjet手术（图1b）。术后4周后主动功能训练，3个月后肩关节功能恢复正常后即投入正常工作，在工作中搬20kg重物时突然感到右肩关节疼痛、肿胀，急诊拍X线片发现固定移植骨块的2枚螺钉断裂并移位（图1c,1d），再入院后行肩关节翻修手术。

讨论

Latarjet手术于1954年首先由Latarjet提出，取喙突骨块带肱二头肌腱转位移植于肩胛下肌和关节囊联合腱修复肩盂骨缺损。其作用机制有动态悬吊效应（Sling效应），增加了前方软组织的阻挡；喙突骨块移植增加了肩关节盂的面积具有稳定效应；修复肩关节囊盂唇复合体的解剖关系，重建关节囊止点，修复肩盂骨缺损和恢复肩关节解剖结构的作用。半个多世纪以来，Latarjet手术经过了数次改良，且随着肩关节镜技术的发展，2007年Lafosse等首次在全关节镜下完成Latarjet手术。临床诸多文献证实了Latarjet手术的有效性，但同时也发现其并发症发生率较高。其中神经损伤、喙突骨折和肩关节骨性关节炎等并发症发生率高达25%~30%，术后植骨吸收率占15%~34%、肩关节脱位复发率15%~17%。

因此，Latarjet手术并发症应引起高度重视。从本例肩关节Latarjet手术后发生螺钉断裂的原因，探索Latarjet手术后与功能康复等相关问题。Latarjet手术由于截取的喙突骨块带有肱二头肌腱转位共同修肩盂骨缺损，不同程度改变了肩关节的正常解剖。肩关节Latarjet手术后需要进行肩关节的功能锻炼，否则会发生肩关节粘连、肌肉废用性萎缩和骨质疏松等严重并发症。然而术后早期功能锻炼时，肱二头肌收缩牵拉骨块，应力作用使植骨块与螺钉发生牵拉微动，影响移植骨块与肩盂界面的骨性愈合。青年人的肱二头肌强烈的收缩甚至可导致实芯螺钉的疲劳性断裂。

骨块不愈合是Latarjet手术的一种常见并发症，也是导致复发性肩不稳需要翻修手术的主要原因。文献报道移植骨块移位、骨不愈合、骨块吸收和螺钉断裂风险并发症具有相关性。研究表明喙突骨块移植如果位置较低会导致螺钉固定深度不够、强度不足，锚钉、螺钉断裂或拔出，引发骨块不愈合。Willemot等对26例Latarjet术后进行翻修的患者进行评估，Latarjet术后发生植骨不愈合（42.3%）、骨吸收（23.1%）、移植物移位（15.4%）等并发症。临床研究发现1.5%~9%的患者会发生喙突与肩盂发生假关节，通常与骨质状态较差或Latar⁃jet术中采用单螺钉固定有关。单个螺钉较难达到抗旋转的作用，导致移植骨移位引起骨不愈合。Bal⁃estro等研究发现67%发生骨吸收的病例与螺钉材质有关。肩关节不稳Latarjet术后感染可造成骨质吸收，导致螺钉松动、拔出，甚至游离到周围软组织内。

综上所述，Latarjet手术是现阶段临床上治疗肩关节不稳伴肩盂骨缺损的有效治疗方法之一；喙突骨块移植发生神经血管损伤、移植骨块不愈合、骨吸收和骨性关节炎等相关并发症也不容忽视；螺钉断裂是Latarjet手术后严重的并发症之一，不仅翻修时螺钉取出困难，还有发生螺钉游离到重要器官的风险。因此，肩关节不稳选择Latarjet手术适应证时要严谨、慎重，避免手术并发症的发生。

来源：中国矫形外科杂志2023年1月第31卷第2期