分娩镇痛后脑膜瘤破裂出血一例

作者：曲冬冬，刘伟，梁亚楠，济南市妇幼保健院麻醉科

产妇，47岁，158cm，63kg，因“停经39+5周”入院待产。入院当日，产科医师向产妇及家属交代病情，虽然产妇无经阴分娩的绝对禁忌，但是考虑到其为高龄孕妇，且距前次分娩时间20年，经阴道分娩风险增大，可适当放宽剖宫产指征以结束妊娠。产妇及家属拒绝剖宫产，要求阴道试产。既往无糖尿病、高血压等疾病；体格检查未见明显异常。血常规：Hb127g/L，Plt214×109/L。凝血功能、超声心动图未见明显异常。

入院诊断“G3P1L1孕39+5周，左枕前位”。入院第2日，产妇规律宫缩，宫口开大2cm，VAS疼痛评分9分，拟行硬膜外分娩镇痛。上午11：08，产妇入麻醉操作间，心电监护：HR78次/分，BP128/77mmHg，SpO299%。取右侧卧位，蜷腿，勾头，使用1%利多卡因4ml局麻后行L2－3间隙穿刺，配合阻力消失和负压试验确定穿刺针在硬膜外腔后头向置管4cm，回抽未见脑脊液及血液。

11：22由穿刺体位改为仰卧位后，经硬膜外导管注入试验量1%利多卡因4ml，未添加肾上腺素。约2min后，产妇自述头痛，肢体活动无异常，意识清楚，复测HR90次/分，BP159/82mmHg，SpO298%；同时再次回抽硬膜外导管，未见脑脊液及血液。11：26产妇自述头痛无缓解，并出现左上肢抽搐，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射迟钝，BP149/75mmHg。

11：35产妇突然出现双上肢抽搐、意识消失、呕吐，复查右侧瞳孔散大、对光反射消失。紧急吸引器清理口腔呕吐物，面罩吸氧，置入口咽通气道；查体：嗜睡状态，呼之不应，格拉斯哥昏迷指数评分（Glasgow coma scale，GCS）3分，瞳孔右侧5mm，左侧3mm，对光反射消失，刺痛无反应，双侧巴氏征阴性；心肺听诊无异常；腹软，可见规律宫缩，宫缩有间歇，宫缩间歇宫体软，无阴道流血，持续胎心监护正常。

考虑产妇脑出血可能性大，立即给予20%甘露醇150ml降低颅内压。为抢救母婴生命，11：45紧急转至手术室于全麻下行剖宫产术，剖出一男婴，1minApgar评分10分。术中循环基本稳定，12：32手术结束，因病情危重14：05产妇带气管导管转至上级医院继续治疗。急行颅脑CT结果示：右侧顶枕部占位并出血，脑疝形成（图1）。立即于全麻下行“右侧顶枕部血肿清除术+去骨瓣减压术”。术后转入ICU病房。术后病理示：巨大脑膜瘤。术后7d，产妇处于嗜睡状态，呼唤可睁眼，可配合点头、眨眼、握手等简单指令，自主呼吸尚平稳，咳痰力差，因经济原因术后15d自动出院，术后53d不幸去世。

讨论

椎管内分娩镇痛不仅有效减轻宫缩痛，还可为器械助产或产程中转剖宫产提供快捷、良好的麻醉效果。分娩镇痛在临床中的广泛应用，推进了舒适化医疗的发展，同时也对麻醉科医师提出了更高的挑战。本例产妇为47岁的高龄产妇，孕期未做过系统的产检，产妇及家属否认孕期有头痛、呕吐等颅内压增高的症状，否认神经系统缺损或刺激症状。在宫缩间歇再次详细询问了病史，产妇并未主诉神经系统相关的症状或体征。

产妇入院前的常规体格检查以及相关的实验室检查均正常，使评估忽视了妊娠合并颅内肿瘤的可能性。对于高龄孕产妇，麻醉前应特别重视神经系统症状与体征，对于伴有持续头痛、精神状态改变、癫痫发作或局部神经功能缺失的孕妇，应及时行影像学检查。此类孕妇椎管内穿刺应尤其慎重，避免反复多次穿刺，防止意外穿破硬脊膜造成脑脊液大量外漏引起颅内压变化。

对于妊娠合并脑膜瘤的产妇，脑膜瘤血运丰富，妊娠期血容量增加，水钠潴留增加，导致脑膜瘤生长加快，肿瘤体积增大，压迫临近组织，影响脑部血液回流，增加颅内压，导致脑出血几率增加。据文献报道，妊娠晚期瘤体血管壁完整性遭到破坏，导致瘤壁变薄，失去对血流的调节能力，当血压异常升高时，更容易破裂出血。此外，雌激素水平增高影响全身小动脉重塑，胶原和弹力蛋白减少，使血管脆性增加。

在自然分娩过程中，产妇宫缩和用力屏气均可增加腹内压和胸内压，胸内压增高使脑部血液回流障碍，颅内压增高，作用于脆弱的血管上，进一步增加脑出血几率。上述原因均构成该产妇脑膜瘤破裂出血的病理生理学基础。本例产妇呈急性发作病程，早期出现头痛、呕吐、抽搐等症状，容易与子痫抽搐及麻醉后其他合并症如硬脊膜穿破后头痛相混淆，如何早期识别与处理成为其中的难点。子痫合并高血压脑病的产妇，通常BP≥180/120mmHg，头痛常常是高血压脑病最早出现的症状，多数为全头痛或额顶部疼痛明显，伴有恶心、呕吐，当血压下降后头痛可得以缓解。

硬脊膜穿破后头痛，发病较晚，一般在12～72h发生，且通常与体位有关。Heeman等建议当产妇在麻醉后出现延时或者逐渐加重的头痛、抽搐以及无法解释的意识改变时，应及时排除颅内血肿的可能性。因此，排除麻醉操作失误后，对于椎管内分娩镇痛后短时间内出现的头痛，为了鉴别头痛的病因，应及时进行CT等影像学检查。一旦确诊，应请神经外科会诊，有手术指征者应及时行手术治疗。

随着三孩政策的实施以及椎管内分娩镇痛的广泛应用，高龄孕产妇的比例也越来越高，对于大于35岁的高龄孕产妇而言，孕期接受产前保健，特别是神经影像学检查对预防脑血管意外显得尤为重要。早期识别高危人群，早期判断产科麻醉相关脑出血的临床症状和体征，以及早期抢救以最大程度降低严重神经系统并发症的发生率，降低孕产妇的死亡率，是麻醉科医师更为艰巨的使命。

来源：曲冬冬,刘伟,梁亚楠.分娩镇痛后脑膜瘤破裂出血一例[J].临床麻醉学杂志,2022,38(06):669-670.