非同寻常的胸腹水！这个病例带来的启示很重要……

作者：周娟 邵鸣 肖玉珍 山西省永济市肝胆胃病专科医院

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导读

正常情况下，人体浆膜腔：胸腔、腹腔、心包腔，可有少量液体起润滑作用，以减轻脏器间的摩擦，当发生炎症、低蛋白血症、循环障碍或恶性肿瘤时，浆膜腔内液体增多而形成浆膜腔积液。正常的浆膜腔积液多为黄色清亮、清晰透明的液体，但今天的这例胸腹水却非同寻常，让我们跟随笔者一探究竟。

病例资料

患者尹某，女，57岁，农民，主因“活动后气短、腹胀10天”于2022-02-13入院。

现病史：入院10天前无明显原因出现活动后气短、腹胀，并感乏力、间断咳嗽、烧心、反酸、腹痛，无寒战、高热，无腹泻，就诊于我院门诊查出大量胸腔、腹腔积液，为求进一步诊治，门诊以“胸腔积液  腹腔积液”收入我科。自发病以来体重下降约5kg，精神差，饮食欠佳，夜间睡眠欠佳，大、小便基本正常。

既往史：患者3月前因带状疱疹曾于当地皮肤病医院服用中药10余天，期间曾外用阿昔洛韦乳膏；2月前因间断腹痛（上腹中部、脐周）就诊于当地某医院行胃镜检查示：非萎缩性胃炎伴胆汁返流；给予枸橼酸莫沙必利片、益生菌、消化酶等药物治疗，上述症状无明显好转。

个人史：生于本地，未到过疫区，无不良嗜好。

月经及生育史：14岁初潮，经期4-7天，周期28-30天，50岁绝经。既往量、色正常，无痛经史。适龄结婚，其配偶及儿女身体健康。

家族史：否认家族中有相关疾病史。

体格检查

神志清，精神差，肥胖体型，全身皮肤无黄染，未见蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧甲状腺未触及肿大。呈胸式呼吸，语音震颤减弱，右肺叩诊为实音，右侧语音传导减弱；心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部膨隆，无局限性隆起，无静脉曲张及胃肠蠕动波，未见手术瘢痕。上腹部压痛（+），反跳痛（+），Murphy征（-），腹部未触及肿块。肝脏肋下2cm可触及，质韧，无明显触痛；脾脏肋下未触及。液波震颤（+）。移动性浊音（+），肝区叩击痛（+）。肠鸣音5次/分。双下肢凹陷性水肿（+）。

辅助检查

入院前

胃镜示：非萎缩性胃炎伴胆汁返流。

腹部彩超：肝大，内所见为轻度脂肪  胆胰脾未见明显异常（2021-12-18）

肝功能：TB：13.5µmol/L，DB：2.3µmol/L，IB：11.2µmol/L，ALT：40U/L；Glu：7.35mmol/L；糖化血红蛋白：5.55%；血脂：正常。

血常规：WBC：9.78×109/L，RBC：4.66×1012/L，HGB：136g/L，PLT：429×109/L；CRP：46.8mg/L；超敏C反应蛋白：＞5mg/L。

腹部彩超示：1.中量腹水 右侧胸腔积液  2.脂肪肝  3.胆囊壁毛糙。   

妇科彩超示：子宫附件声像图未见明显异常（2022-02-12）

胸部CT：1.右肺下叶及部分中叶不张  2.右侧胸腔大量积液。

入院后辅助检查结果

肝功能：TB：9.00µmol/L，DB：2.00µmol/L，IB：7.00µmol/L，ALT：98U/L，AST：66U/L，ALP：136U/L，GGT：69U/L，ChE：4253U/L，Alb：28g/L，Glu：5.94mmol/L；电解质：K：3.18mmol/L，Ca：1.91mmol/L，余正常；

肾功能：正常；尿液分析：正常。

HBVM：HBsAg（-），抗HBs（-），HBeAg（-），抗HBe（-），抗HBc（-），抗HBc-IgM（-）。抗HCV（-），抗HIV（-），RPR（-）。

凝血系列：PT：17.21(Sec)，INR：1.42。

心电图：窦性心动过速（113次/分）

CRP：39mg/L。

全腹部平扫+增强CT：1.腹膜明显增厚考虑腹膜转移瘤  2.肝左叶内侧段包膜下低密度灶（性质待定）  3.大量腹水  4.腹主动脉及髂动脉硬化  5.右侧心膈角结节影考虑淋巴结显影。

盆腔CT平扫+增强：1.两侧子宫角钙化灶  2.盆腔积液。

入院后初步诊断：腹腔积液  细菌性腹膜炎  胸腔积液  低蛋白血症  电解质代谢紊乱  胆汁反流性胃炎  脂肪肝

给予抗感染、利尿、排放胸水、腹水，输注人血白蛋白、保护胃粘膜、纠正电解质紊乱等支持对症治疗。

腹水白蛋白梯度＜25g/L；CA125：＞5000U/ml。

分析

该病例特点：

1. 中年女性，以“活动后气短、腹胀10天”入院；2. 既往无心脏、肝脏、肾脏疾病史，短期内出现大量胸、腹水；3. 心脏及肝、肾功能未见明显异常；4. 存在低蛋白血症；

临床上引起胸水、腹水的原因很多，肝脏疾病（如：病毒性肝炎导致的肝硬化失代偿期）、肝脏肿瘤、自身免疫性肝病（如：自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎导致的肝硬化失代偿期）、心脏疾病（如：心功能不全、心源性肝硬化）、结核性胸膜炎（或者腹膜炎）、肺部肿瘤、腹腔肿瘤等疾病都可以引起。

因患者感活动后气短症状较明显，且不能排除恶性胸、腹水所致，和患者沟通后给予排放胸、腹水，穿刺时感胸膜、腹膜较韧，排放胸水为血性（内含白色絮状物），腹水为黄色（内含少量絮状物及残渣），术后行胸腹水涂片检查找癌细胞。

图1  胸水

图2  胸水

图3  腹水

胸、腹水涂片：（胸腹水）镜下见大量聚集成团的核异质细胞，符合癌细胞，建议石蜡包埋及免疫组化，进一步确诊分型；

果然为癌性胸腹水，和患者及家属沟通后行进一步检查：胸水免疫组化：MC（+）、Ki67(+,60%)、CK7（+），P53(突变），考虑高级别癌，浆液性癌不能除外，需补做免疫组化（WT1、PAX8）除外卵巢来源；（胸水）石蜡包埋切片中可见乳头状分布的核异质细胞；结合免疫组化，符合卵巢来源高级别浆液性癌，免疫组化：WT1（+）、PAX8（+）。

检查结果出来后诊断明确：卵巢肿瘤  腹腔积液  胸腔积液  细菌性腹膜炎  低蛋白血症  电解质代谢紊乱  胆汁反流性胃炎  脂肪肝

给予排放胸、腹水，利尿、抗感染、营养支持、纠正低蛋白血症、镇痛、保护胃粘膜、纠正电解质紊乱等支持对症治疗，患者症状好转出院转上级医院进一步治疗。

随访：患者于当地医院肿瘤科行放疗、化疗治疗后病情逐渐好转，胸、腹水逐渐消退，目前病情稳定，继续随访中。

心得体会

浆膜腔积液是临床常见的体征，病因较复杂，胸腔积液主要为结核性胸膜炎、恶性肿瘤，且有向恶性肿瘤发展为主的趋势；腹腔积液主要病因有肝硬化、肿瘤和结核等。此患者既往无心脏、肝脏、肾脏等导致浆膜腔积液的病史，短期内出现胸、腹腔积液，高度怀疑恶性肿瘤，入院前因大量积液干扰导致妇科彩超发现病灶，通过浆膜腔积液涂片、免疫组化等检查发现卵巢来源肿瘤，使疾病得到及时诊断及治疗。

该病例提示我们，在以后的临床工作中，要及时行积液穿刺检查，可减轻患者临床症状，用心观察，通过穿刺时的感觉：恶性肿瘤时腹膜、胸膜较韧，穿刺时不易穿透，另外观察浆膜腔积液的颜色：恶性肿瘤多为血性、甚至含有絮状物、残渣，初步判断疾病的性质，结合积液的生化、常规、免疫组化等检查及时明确病情，使患者得到规范治疗，获得更长的生存期及更好的生活质量。

这例患者提示我们，对于临床上出现的胸、腹腔积液的患者，如条件许可，应积极抽取积液进行检验，观察其颜色、混浊度，查找癌细胞，其临床意义，不可小觑！