Paget骨病患者行急诊剖宫产术的麻醉处理一例

作者：赵文宇，苗韶华，山东省菏泽市立医院麻醉科

患者，女，40岁，155cm，65kg，因“停经8月余，间断阴道流血2d，加重6h”入院。自诉早期因少量阴道流血行黄体酮保胎治疗3周，孕3个月余行颈项透明层（nuchal translucency，NT）检查发现胎儿颈部水囊瘤，腹部皮下组织增厚。1个月前外院超声检查提示：胎儿双侧侧脑室增宽，子宫肌层多发实性低回声，外生殖器稍异常。羊水穿刺提示：胎儿染色体47XYY（超雄综合征）。孕期定期产检，2d前无诱因出现少量阴道流血，未诊治。

6h前再次出现阴道流血，量增多，就诊当地医院后转入我院。患者一般情况可，6年前因Paget骨病，双下肢自发性骨折行手术治疗，左下肢髋关节至股骨钢板固定至今，双下肢活动稍受限。查体：HR89次/分，BP121/82mmHg，颈椎伸展可，张口度3指，MallampatiⅡ级；腰椎外观畸形弯曲，中立位不确定，局部压痛，直腿抬高实验阴性，双下肢前弓弯曲，活动受限，肌力5级，病理征未引出；心律齐，双肺呼吸音清。

入院后超声检查提示：子宫肌层内见多个大小不等低回声团，最大9.0cm×5.5cm，边界清。实验室检查无明显异常。初步诊断：先兆早产；胎儿染色体47XYY（超雄综合征）；羊水过多；子宫肌瘤（多发）；妊娠G1P0孕34+4周左枕前位；双下肢骨折术后；高龄产妇；Paget骨病。

评估因先兆早产、双下肢外展受限，拟全麻下行急诊剖宫产术。入室后行心电监护和开放外周静脉，BP115/80mmHg，SpO298%，HR90次/分，RR17次/分。患者面罩吸入4%七氟醚，待消毒铺巾后，静注艾司氯胺酮0.6mg/kg、罗库溴铵0.5mg/kg，快速顺序诱导下喉罩插入顺利，然后经喉罩插入气管导管。

术中维持PETCO235mmHg，生命体征稳定，5min后剖出一活男婴，新生儿抢救复苏，出生后1、5minApgar评分为1分和6分，平稳后送新生儿监护室。断脐后，静注舒芬太尼20μg、丙泊酚90mg，停用七氟醚，静脉泵注丙泊酚4mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.2μg·kg－1·h－1维持麻醉。顺利剥除子宫肌瘤6枚，生命体征平稳，术中输注复方乳酸钠1000ml，出血量600ml，尿量200ml，手术时间约90min。

手术结束后，超声引导下0.25%罗哌卡因40ml行双侧腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）缓解剖宫产术后疼痛。待患者清醒，呼吸平稳，可以听从指令动作，缓慢静注新斯的明1mg后拔除喉罩和气管导管。患者无恶心、疼痛等不适，观察30min后，平稳安返病房。术后行PCIA，舒芬太尼100μg、托烷司琼8mg加生理盐水稀释至100ml，背景剂量2ml/h，自控量2ml，锁定时间10min。术后随访无特殊记录，产妇满意度高，4d后出院。

讨论

Paget骨病在我国属于一种罕见的代谢性骨病，以骨吸收增加和骨形成紊乱为特征，主要临床症状为局灶性或多发性骨痛和畸形，致残率高。Paget骨病多无临床症状，漏诊率和误诊率高，多于X线片检查或常规实验室检查时因血清碱性磷酸酶升高偶然发现。

Paget骨病的病理生理学特点是过度和不正常的骨重塑，主要位于中轴骨，多为单发，最常受累的部位是骨盆、脊柱和颅骨，多发时更倾向于右侧，通常累及下肢。孕产妇合并Paget骨病的病例罕见，麻醉经验少，应充分考虑麻醉方式的选择。如选择椎管内麻醉，应排除相关禁忌，着重检查腰椎情况，是否存在神经压迫、病理性骨折病史，必要时接受腰椎影像学检查，可使用超声辅助检查、定位和穿刺，减少风险。如椎管内麻醉穿刺困难或效果欠佳，可更改麻醉方式。

如选择全身麻醉，应判断困难气道的可能性，做好困难气道的准备，气管插管时动作轻柔。本例患者Paget骨病累及下肢、骨盆，自述脊柱尤其腰骶部疼痛不适多年，考虑以下因素后选择经喉罩引导下气管插管全身麻醉联合术后TAPB：（1）Paget骨病特点，脊柱腰骶部患骨松软，按压及穿刺不慎即可发生病理骨折，而且双下肢骨折术后体位受限，增加了椎管内麻醉的难度；（2）颈椎活动度可能受限，尽量避免头后仰，以免造成颈椎甚至颈部脊髓损伤；（3）手术时间延长等不确定因素。本例麻醉采用艾司氯胺酮、罗库溴铵复合七氟醚，维持镇静镇痛，断脐后常规补充阿片类药物，术后行TAPB是为了减少阿片类药物的使用。

综上所述，Paget骨病患者行急诊剖宫产术，应充分术前评估，排除禁忌，选择合适的麻醉方式，制定个体化的麻醉和镇痛方案。本例选择喉罩引导气管插管全身麻醉下剖宫产术联合TAPB镇痛，以最大限度地减少麻醉因素对产妇和新生儿的影响。

来源：赵文宇,苗韶华.Paget骨病患者行急诊剖宫产术的麻醉处理一例[J].临床麻醉学杂志,2022,38(06):672.