骨水泥椎旁渗漏物取出术：1例

作者：山东中医药大学附属医院    苏友祥

经皮穿刺椎体后凸成形术（PKP）属于一类微创手术，通过椎弓根穿刺后，利用球囊撑开复位并注入骨水泥，以稳定脊柱并可具有一定的止痛作用。该术式的风险主要是骨水泥渗漏后导致不良事件的发生。骨水泥渗漏的并发症主要有瘫痪、血管栓塞、肺栓塞、心脏穿孔、神经综合征等，腹痛作为骨水泥渗漏的并发症之一是少见的。本中心记录了1例骨水泥椎旁渗漏后右下腹钝痛，并且再手术将骨水泥取出的病例。现将病例报道如下并进行文献回顾。

病例报告

患者，女，64岁，乘坐公交车时因车辆颠震出现腰背部疼痛、活动受限，门诊行CT示：L2椎体压缩骨折（图1a,1b）。收入院完善各项检查后，骨密度T值：-2.4，诊为“腰椎骨质疏松性压缩骨折（L2）”，给予局麻下行L2椎体骨质疏松性压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术。手术简要经过：1%利多卡因局部麻醉后，在透视下于L2椎体右侧椎弓根行单侧穿刺到达L2椎体前中1/3，应用球囊加压至14atm使L2椎体高度部分恢复，经穿刺通道注入骨水泥，当骨水泥注入到4ml左右时，患者自述出现右下腹不适，随即停止注射，侧位透视发现椎体右后方有骨水泥渗漏（图1c,1d），但双下肢肌力感觉无异常，缓慢取出穿刺针后用无菌敷贴覆盖针孔处，转运回病房继续观察。

术后2个月，出现右下腹持续性钝痛，查体局部无明显压痛、反跳痛，腹部CT平扫检查示：（1）肝脏囊肿、脾大、阑尾结石；（2）L2椎体右侧椎间孔右前方可见团块状骨水泥（1e）；给予解痉止痛、营养神经等药物保守治疗，症状未见明显改善。遂于全身麻醉下行L2椎体外骨水泥渗漏经侧方入路切开取出术。手术经过：麻醉成功后，取左侧卧位，垫好体位，使腰部向右侧略屈曲，C形臂X线机透视定位L1/2、L2/3椎间隙并标记L1、L2、L3椎体。术区消毒，铺无菌巾单。取右下腹外侧长约6cm手术切口，切开皮肤及皮下筋膜，用血管钳钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌，暴露腹横肌，横行切开腹横肌，沿腹膜后间隙推开腹膜后脂肪，暴露腰大肌，在腰大肌内触摸并钝性分离L2椎体部分外漏骨水泥（图1f），分块取出骨水泥（图1g）。用C形臂X线机透视确定L2椎体外无渗漏骨水泥。大量盐水冲洗，仔细止血、清点器械无误后，依次缝合刀口并用无菌敷贴覆盖。患者麻醉清醒后返回病房。术后第1d查房患者自述腹痛减轻，第2d右腿前侧、外侧出现麻木的症状，经理疗治疗后麻木症状减轻，继续观察3d后，症状好转出院。随访1年，恢复良好，基本痊愈。

讨论与文献综述

骨水泥渗漏发生原因     随着人口老龄化不断加剧，骨质疏松性压缩骨折（OVCF）发病率逐渐增加，成为了老年人残疾甚至死亡的重要原因之一，不仅降低了生活质量，而且给家庭和社会带来沉重的经济负担。对于疼痛性的骨质疏松性压缩骨折，椎体成形术和椎体后凸成形术被认为是缓解疼痛和稳定骨折的有效疗法。椎体成形术于1987年被Galibert和Deramond首先用于治疗C2处的疼痛性血管瘤，随着这项技术的应用发展，其适应证已扩展到疼痛性骨质疏松性椎体骨折、Kümmell病以及转移性疾病、多发性骨髓瘤等。1994年，美国Reiley等设计研制出一种可膨胀性球囊，经皮穿刺置入椎体，通过球囊扩张恢复椎体高度，矫正后凸畸形，因此该技术被称为椎体后凸成形术，并于1998年得到美国FDA批准应用于临床。骨水泥渗漏是PKP最常见的并发症，骨水泥可渗漏到椎旁软组织、椎管内、椎间孔、相邻的椎间盘或静脉等处。年龄、术中骨水泥注入量、术前Cobb角、椎体后壁和终板完整与否、骨折类型及手术操作部位是骨水泥渗漏的危险因素。更值得注意的是，不连续的骨皮质恰是皮质骨（C型）渗漏的强力预测因素。CT三维重建（1e）显示在L2椎体右方软组织内有渗漏出的骨水泥，主要通过椎体右方破裂的骨皮质处漏出。皮质的破裂是本次骨水泥渗漏发生的主要原因，但术中骨水泥的黏度、注射时机和注射速度与渗漏有很大关系。当骨水泥注射时机过早，骨水泥未达到面团期并处于稀薄状态，且注射速度较快，增加了骨水泥对椎体的压力，就会增加骨水泥渗漏的可能性，骨水泥也就更容易从皮质破裂处漏出。

右下腹疼痛作为临床上最常见的临床症状之一,与普外科、妇科等科室中的疾病有密切关系。位于人右下腹位置的脏器主要有输卵管、阑尾、盲肠、右卵巢等，一般引起右下腹疼痛的原因有：（1）右侧输尿管结石；（2）阑尾炎；（3）卵巢肿瘤等。患者行腹部CT排除了上述常见疾病。下腹部疼痛也偶见腰椎疾病，并随着腰椎疾病的治愈而症状消失。下腹部的感觉神经来源于发自T11、12神经根的髂腹下神经，单建林根据下位腰椎间盘的传入神经需通过本节段和相邻节段背根神经节及T11~L2背根神经节传入相应脊髓节段这一神经学解剖发现，结合牵涉痛理论解释了下腹痛与椎间盘源性腰痛的相关性，这为解释本案例中骨水泥渗漏物与右下腹钝痛提供了参考。由此，作者可以大胆猜测右下腹钝痛产生的原因可能是由于：（1）骨水泥压迫到L2椎体右侧的传入神经产生了右下腹钝痛；（2）骨水泥通过热效应造成椎旁软组织充血、水肿或炎性反应，刺激脊神经前支中支配腹腔的分支、腹交感干以及交感神经节，然后通过腹腔自主神经兴奋，引起右下腹钝痛；（3）骨水泥直接刺激交感神经，引起右下腹的钝痛。患者的症状在取出骨水泥后得到明显改善也可以证明右下腹钝痛与渗漏出的骨水泥团块之间的关系。

骨水泥渗漏诊断及分型      Yeom等将骨水泥渗漏分为3型：椎体静脉（B型）渗漏、皮质骨（C型）渗漏与椎间静脉（S型）渗漏，还有学者将椎间盘渗漏单独列出称为D型。骨水泥渗漏发生率为12%~65%，而不同骨水泥渗漏类型所占骨水泥渗漏的比例报道不一，Ding等统计了227个检测到骨水泥渗漏的椎体，渗漏类型的比例为B型85例（37.4%）、S型71例（31.3%）、D型46例（20.3%）和C型25例（11.0%），B型更为多见；不同的是，Hsieh等统计了3175例患者（进行了3812次椎体成形术），得出C型渗漏更常见，包括椎旁（25%）、椎间盘内（26%）和椎体后（0.7%）渗漏，而B型（11.4%）和S型（4.9%）相对较少。骨水泥渗漏发生后一般不会产生症状，但严重的骨水泥渗漏也会导致神经根或脊髓的受压、血管栓塞、肺栓塞、心脏穿孔等，需要进一步的临床治疗。通过CT可以清晰地分辨出本案例中发生的骨水泥渗漏为C型渗漏。

处理方法     回顾骨水泥渗漏且再手术的相关文献，手术治疗所采取的术式和入路也多有不同，这也主要取决于骨水泥渗漏的部位和症状的轻重。Shapiro报道1例骨水泥渗漏后出现神经功能障碍，行后路减压去除骨水泥后神经功能缺损改善并逐渐恢复正常的病例；Ratliff报道1例椎体增强术后骨水泥渗漏到C8和T1孔及椎管，患者出现神经根病和脊髓病，采取前路手术减压后好转的病例；Weill报道1例骨水泥术后坐骨神经痛，手术切除椎间孔内硬膜外骨水泥渗漏后，并发症消失；Kim报道1例椎体成形术后骨水泥渗漏导致腰神经根受压，经椎旁肌裂入路小心清除骨水泥后症状缓解；Birkenmaier报道1例骨水泥术后硬膜外出血导致双下肢瘫痪，经减压治疗后症状缓解；Baek报道1例硬膜内的骨水泥渗漏，虽然进行了全椎板切除术和硬膜外骨水泥完全切除术，但神经功能缺损并没有完全恢复。

Yeh报道1例T6压缩性骨折患者，行血管成形术时发生了球囊破裂和椎管内骨水泥渗漏，虽行椎板切除术和骨水泥清除术，但术后截瘫；Chen报道1例骨水泥渗漏至L2~3右侧椎间孔外,经右侧L2~3横突间入路清除外漏骨水泥后症状改善；Chen报告了1例硬膜内骨水泥渗漏后出现腹痛，局部有压痛，双腿弥漫性无力，腿部肌力为2级（治疗前可行走），保守治疗后腹痛减轻，肌力无改善的病例。与骨水泥渗漏发生在椎管内需要再手术病例不同，本个案中所报道的椎旁渗漏再手术较为少见。Yu报道了5例椎管内骨水泥渗漏致脊髓神经损伤的患者顺利完成经皮脊柱内镜下椎管内骨水泥取出减压术，术后症状得到了明显改善。他总结指出，骨水泥渗漏发生后可采用经椎间孔入路、经椎板间入路等不同的手术入路方式取出渗漏在不同位置的骨水泥，并可同时完成减压。唐晓军也对13例PVP/PKP术后骨水泥渗漏导致神经根损害症状的患者行经皮脊柱内镜技术，能使神经根充分减压并获得了满意的临床疗效。考虑到本病例中骨水泥渗漏的位置，作者采取了骨水泥渗漏经侧方入路切开取出术，该入路简单直观易于操作，通过清晰的解剖层次分离开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及腰大肌即可暴露出渗漏的骨水泥团块，对其进行钝性分离后便可沿通道将其取出。

小结

经皮穿刺椎体后凸成形术是一种治疗疼痛性骨质疏松性压缩骨折的常见的有效方法，因为其简便易操作被临床医师所喜爱，但骨水泥的渗漏也经常发生，这需要引起临床医师的注意和关注，并且应该严格把握该手术的适应证和禁忌证，避免不良事件的发生。现今，临床上常用的减少骨水泥渗漏的方法有：（1）提高骨水泥黏度、面团期完成注射；（2）改进手术工具：经皮弯角椎体成形术、经皮椎体支架成形术；（3）选用明胶海绵预防骨水泥渗漏；（4）双臂DSA监测的应用。本个案的报道弥补了文献报道中对于骨水泥椎旁渗漏的不足，同时也为骨水泥椎旁渗漏需要再手术的病例提供一个参考和借鉴。

来源：中国矫形外科杂志2023年2月第31卷第3期