空气灌肠整复儿童急性肠套叠方法及要点

有关肠套叠的文章颇多，但多为特殊类型肠套叠或灌肠整复中并发症的报道。本文就儿童急性肠套叠空气灌肠整复的禁忌症、灌肠方法和注意事项，以及灌肠前、后用药问题进行讨论。

一、认真分析、评估患儿临床病情，把握适应证、禁忌证

急性肠套叠空气灌肠整复适应证、禁忌证的判断：传统的观点，强调发病时间的重要性：24小时内为适应证；48小时内为相对适应证；72小时以上为禁忌证。实践证明，仅仅用发病时间作为标准是不科学和不安全的。少数患儿发病12小时内，因为套头套入深、紧而发生严重的绞窄，导致局部严重缺血、坏死。甚至手术中手法复位都很困难，或已经发生了肠壁不可逆的坏死，需要手术切除病变段肠管。

因此，应结合患儿的实际情况判断适应证、禁忌证。患儿若皮肤弹性好，口唇湿润，灌肠充气间歇期呈相对安静状态；再次灌肠，则开始哭闹，且哭声响亮，挣扎有力，说明一般情况较好。若患儿此阶段仍呈昏睡状，或哭声低弱无力、无泪、口唇干燥等，说明病情笃重，灌肠时应倍加警惕。

其次应注意观察大便性状，若颜色暗黑，甚至有腥臭气味，说明绞窄显著，肠壁可能出现坏死，即便发病在24小时或48小时内，一般只给予诊断性灌肠；其后根据所见，结合临床决定是否予以空气灌肠整复。例如诊断性灌肠中发现肠管扩张明显，且呈松弛状态，说明病情较重，可能已出现肠麻痹，此为灌肠相对禁忌症。

如果发病在48小时以上，患儿一般情况良好，中毒症状轻，无明显脱水；大便的颜色鲜红，可在诊断性灌肠的基础上，逐渐增加压力，实施整复性灌肠。

二、空气灌肠方法及注意事项

（一）灌肠前注意事项

1. 认真履行告知义务：签署知情同意书（时间到分；内容应详细，包括危险性、大夫将采取的防范措施、如出现并发症或不能够整复需进行手术等），注明签字者与患者的关系。

2. 做好辐射防护：用铅皮屏蔽患儿的性腺区；家长穿戴铅衣、帽；透视中尽可能使用小的观察野；并注意避免不必要的持续曝光。

3. 肛门插管时注意大便颜色、气味，气囊应位于肛管内，不应过深插入；气囊注气5~8ml。如果在观察注气加压中，气囊反复脱出，可能是扶夹患儿臀部不到位，或患儿肛门松弛。如属后者，在灌肠加压时需从低压开始，缓慢加压，并严密观察。

4. 常规腹透：（1）观察有无腹腔游离气体，若存在气腹为灌肠禁忌症；（2）注意肠管充气的范围、部位、以便灌肠时区别原有或后灌入的气体。

（二）空气灌肠整复的方法和注意事项

1. 跟踪套头，缓慢加压。

插入Foley氏管后，请家长将患儿两臀向内挤压，以减少脱管。缓慢注气。最高不超过90mmHg。注气时应在透视下观察、跟踪套头。

2. 遇停莫急，灌、揉相加。

套入较深或套叠时间较长者，套头、套鞘间一般会发生黏连，灌肠中常见到套头暂时停顿。停顿常见于套头退至结肠肝曲或回盲部处。套头停滞不前时，不可单纯充气加压，此时宜采用间歇整复法：反复间歇注气、排气，按摩套头处。方法：停止曝光，将压力维持在40～50mmHg左右；四指并拢，用指腹在套头相应的腹部表面按揉，速度大约2次/秒，每次按摩约1~2分钟；顺、逆时针交替进行，由轻到重，但勿用力过大。采用间歇按揉，不仅能松解黏连，改善肠管血运，有利于套叠整复，同时还能减少患儿的X线辐射量。

3. 望闻兼顾，严密观察。

灌肠中，如见到肠管局部出现局限性扩张，应暂停加压、透视曝光；将气压维持在40 mmHg左右。立即请小儿外科前来诊视、陪同治疗；并通知相关部门做好手术准备，以防不测；或终止灌肠整复，改手术治疗。

在充气过程中，患儿常持续哭闹，若患儿哭声突然加大，多见于套头猛然退缩，此时应暂停充气，停止曝光，实施按揉；若患儿哭声突然减弱，面部涨红、烦躁不安或拌呕吐，说明注气太快或压力过高。应立即通过肛管排气。如果此时透视观察发现套头突然模糊、“闪光征”、气腹等肠穿孔现象，应立即用9~12号针头穿刺腹腔排气，急送手术。

套叠整复后夹管，维持原压力5~10min。告诉患者家属注意事项。随后排气拔管。

4.  套叠整复，留管维压。

套叠整复后，套头消失，少量气体进入小肠。维持肠管内气压为40～50mmHg左右，夹住Foley氏管， 10分钟后排气、拔管。通过维持压力，可有效减少复套的发生。

三、  灌肠前和套叠整复后的用药问题

（一）灌肠前用药：

有的学者主张给予镇静剂和654-2。实践发现，使用镇静剂后，患儿对灌肠时的压力、疼痛不能自然感受和表达，影响术者对其观察、判断。灌肠前给予654-2，使肠管肌张力降低，肠管扩张，需注入较正常时更多的气体充盈肠管，使发生肠穿孔的机率增大。因此，笔者的观点不宜使用。

（二）套叠整复后用药：

常规给予654-2，用以解除痉挛，使肠管在一定的时间内处于相对静止状态，可减少复套发生；此外，654-2具有扩张血管、改善微循环的功能，有助于肠壁缺血和水肿的恢复。

四、报告书写（模版）

常规准备，屏蔽防护。

腹透：腹部未发现气液平及游离气体。

肛门插管顺利。注气，空气依次逆行充盈直肠、乙状结肠和横结肠远段。气体于横结肠近肝曲处受阻，局部见软组织块影，呈典型“杯口征”，加压至60 mmHg，间歇注气、排气，间歇透视观察，辅以按摩，软组织块逐渐退缩、消失，气体充盈全部结肠，少量进入小肠。维持压力45 mmHg 10min，排气、拔管。腹透：腹部未发现气液平及游离气体，术毕。

意见：肠套叠（已整复）。