甲状腺结节良恶性的影像鉴别

No.1 甲状腺概述

1. 大体位置、结构

2. 主要功能

内分泌器官：人体最大内分泌腺体；合成、贮存、分泌甲状腺激素

对能量代谢、物质代谢至关重要：增高人体代谢；促进蛋白质、脂肪等的分解

No.2 辅助检查方法

1、高分辨率超声（US）

甲状腺结节的首选辅助检查

对甲状腺癌深部组织浸润、组淋巴结转移灵敏度、检出率低

2. CT 检查

高分辨率，组织关系明确

具有电离辐射及含碘对比剂问题

用于甲状腺检查受限

3、核素显像

分辨率低，易漏诊直径较小的甲状腺结节

在结节良恶性鉴别方面价值有限

4、细针抽吸活检（FNAB）

甲状腺疾病检查的主要手段

术前诊断敏感性 83%，特异性 72%

有创性检查，有一定的假阴性，且对滤泡型肿瘤鉴别困难

（1）CT 检查

•扫描参数

•平扫 增强：动脉期 静脉期

•单期增强（减少辐射量）

•扫描范围及层厚；颈部-上纵隔，层厚<5 mm，1 mm 重建 •优势： •钙化大小、形态、数目显示较清楚 •病变与周围组织的关系 •累及胸骨后甲状腺肿瘤 •不足：辐射剂量、敏感性。 CASE 1 环状钙化的 CT 表现

左侧甲状腺结甲环状钙化

A 超声横切见弧形钙化，钙化后方声衰显著，相应结构显示不清；

B CT平扫见环形钙化，壁厚薄较均匀；

C 增强后环内无强化，相对平扫，甲状腺与环内密度差扩大。

CASE 2

粗钙化的 CT 表现

右侧甲状腺乳头状癌：无伪影

右侧结节性甲状腺肿：伪影明显

（2）MR 检查

a.MR 扫描序列

b.MR 优势及进展

•多参数、多序列、多平面成像

•软组织分辨率高，为病变提供更多信息；为甲状腺癌的分期与预后提供参考信息

•对比剂为钆剂，对甲状腺功能影响小

•功能成像有助于定性诊断

•ADC 值可为良、恶性病变的鉴别诊断提供重要依据

•DCE 有助于肿瘤诊断

•MRS、SWI 等在甲状腺病变方面价值还不明确

c.DCE 扫描序列

No.3 甲状腺结节的影像表现

1. 病变分类

2、常见甲状腺结节

（一）结节性甲状腺肿

•亦称为结节状增生

•主要病因为缺碘

•因增生和胶质储存伴甲状腺激素不正常分泌产生

•导致垂体 TSH 分泌增多

•分为地方性和散发性

•甲状腺功能及基础代谢率大多正常

CASE 3

结节性甲状腺肿，增强后边界变清晰

CASE 4

结节性甲状腺肿，弥漫性肿大伴粗颗粒钙化

1. 结节性甲状腺肿的发展三个阶段

2. 病理过程

•长期处于缺碘，甲状腺滤泡增生，甲状腺肿大

•滤泡上皮增生复旧不一致，部分区域出现退变，滤泡内充满胶质（静止期又称胶质贮积期）

•长期增生和退行性病变反复交替，腺体内出不同发展阶段的结节

3. 结节性甲状腺肿 CT 表现

•单发或多发，多发结节常见

•平扫轮廓呈波浪状或结节状；密度降低且不均匀；常继发出血、钙化、囊性变

•斑片状、弧形、环形钙化多见；腺体边缘线连续，无破坏及中断

•增强后强化方式多样；病变边界显示较平扫清楚；与腺外结构之脂肪间隙存在

CASE 5

双侧甲状腺多发低密度结节，边缘模糊；增强后双侧多发结节较平扫清晰

CASE 6

甲状腺左叶低密度病灶，周边见条片状钙化；病灶均匀轻度强化，强化程度低于正常甲状腺

4. 结节性甲状腺肿 MRI 表现

•单发或多发（多发常见）

•TIWI 信号多样；高信号多提示结节性甲状腺肿；T2WI 高信号和混杂高信号

•DWI、ADC 为等或高信号；ADC 值＞1.5 ×10-3 mm2/s(b = 800)

•增强后强化方式多样化；但结节强化后边缘规则，边界清晰

CASE 7

女性，24 岁，甲状腺右叶结节性甲状腺肿囊变出血、部分腺瘤样增生。

CASE 8

患者女性，62 岁，MRI 平扫甲状腺体积增大，信号异常，T1WI 稍高信号，T2WI 高信号，信号欠均（图 A-C）, 增强扫描病灶明显强化（横断面及冠状面，图 D、E），动态增强呈流出型（3 型，图 F、G）。病理：双侧结节性甲状腺肿。

（二）甲状腺滤泡性腺瘤

1.CT 表现

•单发多见，边界清晰；可为囊性、实性或囊实性

•平扫类圆形低密度影

•增强后明显强化，有完整强化环；早期明显强化，可高于正常甲状腺

•具有乳头状结构有较大恶性倾向；囊变区不强化，实性部分岛状强化

CASE 9

甲状腺左侧叶类圆形低密度影，边界清楚；增强后明显强化，强化程度高于甲状腺组织。

CASE 10

男，40 岁，体检发现右颈部肿块，病理：甲状腺右叶腺瘤

CT 平扫示类圆形低密度结节，密度均匀，边界清楚；增强显示瘤组织周围完整强化环，中心囊性部分不强化

2. 甲状腺滤泡性腺瘤 MRI 表现

•单发多见，边界清晰

•T1WI 等或低信号，信号均匀;T2WI 高信号，信号均匀

•ADC 值＞1.5 ×10-3 mm2/s

•增强后早期明显强化，富血供，有包膜

CASE 11

男，25 岁，甲状腺左叶腺瘤

CASE 12

女性，54 岁，甲状腺左叶腺瘤囊变出血

（三）甲状腺癌

乳头状癌

1. CT 表现

•形态多不规则，包膜多不连续

•轮廓显示略模糊；细小砂粒状钙化

•强化形式多样

不均匀强化

乳头状结节中度强化

边界较平扫模糊

•预后好，可有淋巴结转移；远处转移较少

CASE 13

CASE 14

CASE 15

CASE 16

2. 乳头状癌 MRI 表现

•T1WI 等或低信号；T2WI 高信号；DWI 高信号，ADC 值较低；ADC＜1.5 ×10-3 mm2/s

•强化形式多样：增强早期中等强化为主；花纹延迟期边缘不规则强化环；病灶中央造影剂流出多见

•淋巴结转移，周围邻近器官侵犯

CASE 17

36 岁，甲状腺右叶乳头状癌

CASE 18

女性，33 岁，甲状腺左叶乳头状癌

CASE 19

患者女性，32 岁，MRI 平扫右侧甲状腺及峡部信号异常，T2WI 可见囊性信号影（冠状面，图 C），增强扫描病灶呈不规则、不均匀强化（横断面，图 A、B）。动态曲线表现为平台型（2 型，G-F）。病理：右叶甲状腺及峡部乳头状癌。

滤泡性癌

1. 滤泡状癌 CT 表现

•形态欠规则，多单发

•平扫等或低密度， 边界清或不清；包膜有侵犯，可伴钙化

•增强后大多明显强化

•易发生血行转移，淋巴结转移较晚

CASE 20

2. 滤泡性癌 MRI 表现

•T1WI 低信号、等信号，边界清晰；T2WI 高信号，DWI 上高信号，ADC 值降低

•ADC＜1.5×10-3 mm2/s

•增强后强化明显，快速流出，均匀强化

CASE 21

CASE 22

CASE 23

患者女性，35 岁，MRI 平扫右侧甲状腺占位，病灶光整，T1WI 等低信号，T2WI 高信号影为主（横断面及冠状面，图 A-C），增强扫描病灶明显强化（横断面及冠状面，图 D、E）。动态曲线呈平台型（图 F、G）。病理：右叶甲状腺滤泡样癌。

髓样癌

1. 髓样癌 CT 表现

•起源于甲状腺滤泡旁细胞即 C 细胞；血供较丰富，不易坏死

•平扫密度不均匀 ；与周围组织分界不清，淋巴结肿大

•增强后中等程度强化；边界较平扫模糊

•淋巴结强化程度与癌肿相仿

CASE 24

甲状腺右叶髓样癌伴两侧肾上腺嗜铬细胞瘤，降钙素、CEA 升高

CASE 25

甲状腺左侧叶髓样癌，平扫边界清晰，增强后边界模糊

2. 髓样癌 MRI 表现

•起源于甲状腺滤泡旁细胞即 C 细胞；血供较丰富，不易坏死

•T1WI 等低信号、T2WI 略高信号；DWI 高信号；ADC 低信号 ADC＜1.5×10-3 mm2/s

•增强后中等、均匀强化

•降钙素升高（90% 以上）

CASE 26

No.4 总结

良恶性甲状腺肿瘤鉴别