肺癌低剂量CT筛查偶然发现的管理｜2023 ERS/ESTS/ESTRO/ESR/ESTI/EFOMP 联合声明

导语

使用低剂量CT（low-dose computed tomography， ldct）筛查肺癌具有强有力的证据基础。近期，欧洲呼吸学会（ERS）及欧洲胸外科医师学会（ESTS）、欧洲放射肿瘤学学会（ESTRO）、欧洲放射学会（ESR）、欧洲胸部影像学会（ESTI）和欧洲医学物理组织联合会（EFOMP）发布了联合声明，旨在对肺癌低剂量CT筛查中偶然发现的管理提供指导，以下为声明要点一览。

肺间质异常

• 大多数研究报告称，肺癌CT筛查中偶然检测到肺间质异常（interstitial lung abnormalities，ILA）的患病率为3%-10%，与年龄和吸烟有关。

• 在肺癌CT筛查中，ILAs是偶然发现的非依赖性肺异常，包括网状异常、牵引性支气管扩张、非肺气肿性囊肿和磨玻璃影。ILA不包括吸烟相关的呼吸性细支气管炎。

• 部分指南建议对ILA进行量化，但目前尚不清楚如何更好地实现这一点。

• ILAs可分为非胸膜下、胸膜下非纤维化和胸膜下纤维化ILAs，对预后有重要影响。纤维化ILAs与疾病进展和死亡率增加相关。

• 尽管指南表明，涉及全肺或肺区的5%以上的ILA可以转诊，但需要进一步研究来了解这种方法的下游益处；另一种选择是影像学监测，可以作为常规筛查计划的一部分。

肺气肿

• 肺癌LDCT筛查中检测到的肺气肿患病率取决于纳入标准，但可能超过50%。

• 肺气肿的严重程度可以通过影像学进行分类，并可能有助于预测住院和死亡等结果。其定性分类为轻度（<25%）、中度（25-50%）和重度（>50%）。

• 肺气肿可用作肺癌风险的预测指标，并用于在筛选结节管理方案中对肺癌风险进行分层。

• 目前尚不清楚在CT筛查中识别肺气肿如何影响结果，但谨慎的做法是将中重度放射性肺气肿的患者转诊给临床评估。

支气管扩张

• 肺癌筛查中支气管扩张的患病率是可变的，可能是诊断标准（大多不明确）和人群差异的结果。

• 支气管扩张与肺结节数量增加而导致的召回率增加有关，但没有证据表明患肺癌的风险更大。

• 没有证据表明早期检测支气管扩张对患者有益。

• 鉴于证据有限或缺乏，特别是在重症疾病的人群中，转诊进行临床评估可能恰当，但转诊的标准可能需要更好的定义。

胸腔积液/增厚/胸膜斑

• 尽管在接受肺癌筛查的人群中恶性胸膜疾病的患病率较低，但存在可疑表现包括新的积液、恶性胸膜增厚或肿块，最好按照现有指南进行进一步的临床评估和检查的转诊管理。

气胸和纵隔气肿

• 在缺乏具体证据的情况下，最好根据现有的临床指南来处理气胸和纵隔气肿，这些发现将成为影像学报告的其他发现部分。

膈肌异常

• 肺癌筛查中膈肌异常是罕见的，这些发现的临床影响可能很低。

肺实变

• 实变可能在影像学上可分为“可能是炎症性的”或“可能是恶性的”。

• 在短时间隔CT扫描（如3个月）时，炎性实变常为自限性。短时间隔CT持续存在的实变或单次CT表现倾向恶性肿瘤的实变应转诊进一步检查。

冠状动脉钙化

• 冠状动脉钙化（Coronary artery calcification,CAC）是癌症筛查中常见的CT表现。

• CAC具有不良预后影响，尤其是在心血管事件和死亡率方面。

• CAC可以通过多种方式评分，但简单的视觉评分就能对不良结局风险进行分层。

• 指南推荐对CAC进行报告，并考虑转诊和采取主要预防措施。

主动脉瓣钙化

• 主动脉瓣钙化（Aortic valve calcification,.AVC）在肺癌筛查中常见，但严重AVC不常见。

• AVC的严重程度很容易通过视觉评分进行评估，与主动脉瓣狭窄的严重程度和预后相关。

• 指南和共识声明推荐报告中度/重度AVC，并建议转诊至初级医疗保健中心。

其他心脏表现

• 胸主动脉钙化（Thoracic aortic calcification,TAC）是癌症筛查中的常见发现，并与不良预后相关。

• 指南不推荐对TAC进行临床评估。

• 指南推荐将升主动脉明显扩张（≥40或42mm）的患者转诊。

• 近期研究证据表明更好的阈值是≥45mm，并且≥50mm随访具有成本效益。

纵隔病变

• 前纵隔肿块可根据其大小、位置和密度/质地进行分层。

• 最好对高风险的前纵隔肿块进行增强磁共振成像（MRI）或CT检查

• 尽管食管恶性肿瘤不常见，但良性病变可能具有临床意义。

• 不明原因的短轴>15 mm的纵隔和肺门淋巴结可能需要进一步调查，或至少进行短时间间隔扫描（3-6个月）。淋巴结的形态学评估也可能有用。小于15 mm的阈值将在筛查中导致许多不必要的转诊。

甲状腺病变

• 甲状腺异常在CT筛查中的发现率不到5%，其中大多数是良性或惰性的。

• 指南/共识声明推荐对≥15 mm或具有可疑特征的结节如局部淋巴结病变或点状钙化进行转诊。

• 有证据表明，将20 mm的结节大小作为转诊的临界值可能实现更好的平衡，以避免对良性结节进行不必要的检查。

乳腺病变

• 在肺癌筛查中发现的乳腺癌机率是可变的，在一些研究中非常低。

• 大多数检测到的乳腺病变是良性的。

• 指南推荐对先前未知的乳腺病变或不明确为囊性病变进行转诊。

肾上腺病变

• 在肺癌筛查的背景下，大多数直径不超过40mm的偶发性肾上腺病变是良性的。

• 指南指出，对于10-40mm或衰减> 10 HU的病变可在下一轮年度筛查中随访，或通过增强CT或MRI进一步评估。超过12个月CT稳定的肾上腺病变可能不需要进一步筛查。

• 密度＜10 HU或＜10 mm的病变无需进一步筛查。

参考文献：

1.O'Dowd EL,Tietzova I,Bartlett E,et al ERS/ESTS/ESTRO/ESR/ESTI/EFOMP statement on management of incidental findings from low dose CT screening for lung cancer. Eur Respir J. 2023 Oct 6:2300533.