肺转移性成釉细胞瘤２例

作者：黄金丽，吴金晓，付丽娟，黄卓妍等，桂林医学院附属医院病理科

例１女性，４７岁，无吸烟史，１０年前曾因下颌骨成釉细胞瘤行刮治术。术后１０年患者无任何不适。于外院体检行胸部ＣＴ平扫发现双肺占位１个月余来我院治疗。患者无咳嗽咳痰、无发热、无胸闷气促。查体：右下颌牙齿缺失，牙槽嵴低平，余未见异常。复查胸部ＣＴ示：双肺见多发结节状高密度影（图１Ａ），较大者１２ｃｍ×１０ｃｍ。全身ＰＥＴＣＴ示：（１）下颌骨未见肿瘤复发征象。（２）双肺多发大小不一结节影，ＦＤＧ代谢增高，考虑为双肺多发转移瘤。我院行肺部穿刺活检病理诊断：“考虑肿瘤性病变”，于２０２１年１０月行胸腔镜下右下肺楔形切除术，肺癌血清标志物（ＳＣＣ、ＮＳＥ、ＣＡ１２５、ＣＥＡ、ＣＹＦＲＡ２）均阴性。例２女性，５７岁，２０２１年１２月因外伤致胸部疼痛２ｈ就诊于当地县医院。胸部ＣＴ示：（１）左侧第３后肋、左侧第３～５前肋、第７肋腋段骨折。（２）双肺多发结节影（图１Ｂ），考虑转移瘤，建议进一步检查。于２０２１年１２月８日入住我院行胸腔镜下辅助肋骨骨折切开复位内固定（左侧第３肋骨）＋左侧肺楔形切除活检术，肺癌血清标志物（ＳＣＣ、ＮＳＥ、ＣＡ１２５、ＣＥＡ、ＣＹＦＲＡ２）均阴性。术后追问病史，患者曾于１９年前行口腔肿瘤切除术，具体诊断不详。

病理检查　眼观：例１，送检标本为右下肺组织，大小６ｃｍ×３２ｃｍ×１５ｃｍ，切开可见一灰白色结节，最大径０８ｃｍ，紧邻肺被膜，距缝钉切缘２ｃｍ。例２，送检标本为左下肺组织，大小６ｃｍ×３ｃｍ×１５ｃｍ，切开见一灰白色结节，最大径０７ｃｍ，紧邻肺被膜。镜检：例１，肺结节边界清楚，大部分肿瘤细胞梭形，呈巢状排列，梭形细胞巢中见少量稀疏排列的椭圆形细胞，巢周见栅栏状排列的立方形细胞（图２），肿瘤细胞轻－中度异型性，部分细胞核大、深染，核分裂象罕见，局灶夹杂泡沫状组织细胞。例２，肺结节边界清楚，可见较多腺样结构，内衬柱状细胞或立方形细胞，管腔内有胶质状分泌物，腺体之间可见梭形或椭圆形肿瘤细胞，靠近腺腔区域为排列紧密的梭形细胞，远离腺腔区域为排列稀疏的椭圆形细胞，肿瘤细胞均无异型性、无核分裂象和坏死（图３）。免疫表型：例１，梭形细胞或椭圆形细胞ＣＫ、ＣＫ５／６、ｐ４０、ｐ６３（图４Ａ）、βｃａｔｅｎｉｎ、Ｅｃａｄｈｅｒｉｎ（＋），Ｋｉ６７增殖指数为５％；立方形细胞ＴＴＦ１（图４Ｂ）、ＮａｐｓｉｎＡ（＋）；组织细胞ＣＤ６８（＋）。基因检测：ＢＲＡＦ基因突变阳性。例２，梭形细胞或椭圆形细胞ｐ４０、ｐ６３（图５Ａ）、ＣＫ５／６、βｃａｔｅｎｉｎ、Ｅｃａｄｈｅｒｉｎ（＋），ＣＫ７、ＴＴＦ１、ＮａｐｓｉｎＡ（－），Ｋｉ６７增殖指数为２％。腺腔内衬细胞ＣＫ７、ＴＴＦ１（图５Ｂ）、ＮａｐｓｉｎＡ（＋），ｐ６３部分（＋），ｐ４０、ＣＫ５／６（－），Ｋｉ６７增殖指数１％。两种成分ＥＭＡ、ＣＡＭ５２（＋），ｖｉｍｅｎｔｉｎ、Ｓ１００、ＰＡＸ８、Ｃａｌｐｏｎｉｎ、ＳＭＡ （－）。基因检测：ＢＲＡＦ基因突变阳性。

病理诊断：２例均为肺转移性成釉细胞瘤。

讨论　

成釉细胞瘤是牙胚胎时期呈成釉器样分化，具有局部侵袭性的良性上皮性牙源性肿瘤。其具有多种组织学类型，共同特征是含有柱状或立方状细胞和星网状细胞，２种细胞呈团片状或条索状排列，外层为柱状细胞，内层为星网状细胞。虽然成釉细胞瘤生物学行为具有侵袭性和较高的复发率［１］ ，但是发生转移病例比较罕见，占成釉细胞瘤的２％～５％，肺为主要转移部位。文献报道成釉细胞瘤在发生远处转移前，常有成釉细胞瘤原发部位复发，也有未复发却发生远处转移的情况［２］ ，本组２例均与后者相同。转移性成釉细胞瘤与原发成轴细胞瘤时间间隔较长，平均１４～１８年［３］ ，难以追询既往病史。

肺转移性成釉细胞瘤最常见３种转移方式［４］ ：（１）经血行传播；（２）手术过程中经呼吸道吸入肺内；（３）经淋巴途当成釉细胞瘤出现肺转移时易误诊为肺部其他原发性和转移性肿瘤，不仅要注意患者的临床病史、影像学检查，还需与肺部多种疾病相鉴别。（１）成釉细胞癌：不仅具有成釉细胞瘤组织学特点，还有恶性特征，如细胞分化差、细胞异型性明显、可见核分裂象、核深染等。（２）硬化性肺细胞瘤有２种细胞组成：①表面细胞，位于乳头表面；②间质细胞，位于乳头内部或实性区内。硬化性肺细胞瘤有４个结构区域，且２种细胞均表达ＴＴＦ１和ＥＭＡ。（３）细支气管腺瘤也有２种细胞构成：①连续存在的基底细胞，②变化不定的腔面细胞（近端型腔面为纤毛和黏液细胞，远端型腔面为Ⅱ型肺泡细胞或Ｃｌａｒａ细胞）。细支气管腺瘤的基底细胞表达ｐ４０（ｐ６３或ＣＫ５／６）、ＴＴＦ１，与成釉细胞瘤表达明显不同。（４）肺泡细胞性腺肌上皮瘤：为单发的边界清楚的周围型结节，由轻度异型的肺泡细胞形成腺样结构，腺腔内充满胶样分泌物，周围由肌上皮标志物阳性、形态温和的梭形细胞混合而成，成釉细胞瘤不表达肌上皮标志物，且以多发为主。

肺转移性成釉细胞瘤最常见３种转移方式［４］ ：（１）经血行传播；（２）手术过程中经呼吸道吸入肺内；（３）经淋巴途径转移。本组２例肺转移性成釉细胞瘤见双肺多发结节，可认为肿瘤细胞经血行传播。目前，引起成釉细胞瘤发生转移的确切因素尚不清楚，部分学者猜测肿瘤发生转移可能与以下因素有关：肿瘤未治疗、初始疾病的范围、发病位置、术后多次复发、ＢＲＡＦ基因突变、不当的治疗方式和穿刺术等［４］ 。

目前，转移性成釉细胞瘤仍无标准的治疗方案，早期完整切除肿瘤是最佳的治疗方式。患者因多次复发、转移或多种原因不能进行手术，可采用立体定向放疗、化疗和两者联合治疗等，使肿瘤减少或体积缩小，改善患者的症状［５］ 。有研究发现在成釉细胞瘤中ＢＲＡＦ基因最常发生突变，针对该基因突变的靶向治疗，可使患者获益［６－８］ 。

尽管成釉细胞瘤具有良性组织学特征，但发生转移后不采取积极的治疗也会对患者的生存期产生显著影响。Ｈｏｓａｌｋａｒ等［４］ 发现发生远处转移成釉细胞瘤患者比未发生远处转移患者的平均生存期低２３４倍，推测远处转移与预后不良有关，因此对转移部位进行有效治疗可延长患者无瘤生存期。肺转移性成釉细胞瘤发生率低，早期确诊非常关键，应在原发肿瘤完整切除后，定期对原发部位和胸部进行放射影像学评估。如果初次检查发现异常，则必须使用胸部计算机断层扫描进一步检查。一旦确诊为转移性成釉细胞瘤，应采取积极的治疗以延长患者生存期。

参考文献略。

来源：黄金丽,吴金晓,付丽娟,等.肺转移性成釉细胞瘤2例[J].临床与实验病理学杂志,2023,39(11):1401-1403.