妊娠合并颅内静脉窦血栓形成急诊开颅手术的麻醉1例

发布时间：2024-01-22 来源：未知

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作者：卢彦，李琼，郭文治，郭航，马丽，解放军总医院第七医学中心麻醉科

颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是一种罕见的神经血管病变，妊娠合并CVST起病急骤，病情凶险，致死率高，临床救治不及时将会对孕妇生命安全造成严重威胁。无论血管介入还是开颅手术，急剧的病情变化均对麻醉处理造成了巨大挑战。本文就我院救治的1例妊娠合并CVST急诊行开颅手术的麻醉作如下报道，旨在为临床诊疗提供参考。

1.病例报告

患者，女，27岁，孕9周，身高168cm，体重60kg，因“突发头痛伴抽搐4d”入院。该患者入院时呈昏迷状态，诊断为：左侧静脉窦血栓，当日急诊局麻介入下行左侧静脉窦取栓术+颈内静脉球囊扩张术。术后给予脱水，抗凝，神经营养等综合治疗，产科医师会诊：建议处理脑外科急症，考虑射线及造影剂影响，建议病情平稳停用抗凝药后终止妊娠。次日下午患者突然出现躁动，两侧瞳孔不等大，右侧肌张力增高，头颅CT提示：左侧基底节区，左侧大脑半球大面积梗死灶，内伴出血，中线结构向右移位，脑疝形成。入院后心肺查体阴性。

术前检查：纤维蛋白原定量4.25g/L，D-二聚体定量测定0.627mg/L，余检验、检查均正常。诊断：(1)左侧静脉窦血栓；(2)左侧横窦，乙状窦闭塞；(3)左颞窦闭塞后出血；(4)左颞枕脑水肿；(5)继发性癫痫；(6)孕9周；(7)脑疝。拟全麻急诊行开颅去骨瓣减压术。静滴甘露醇250ml入室，昏迷，躁动，两侧瞳孔不等大(左5mm，右2.5mm)，无创血压178/100mmHg，心率60次/min，血氧饱和度99%。格拉斯哥昏迷评分5分，ASA分级Ⅳ级。

向家属充分告知麻醉风险(反流误吸、胎儿致畸、流产等)并签署麻醉知情同意书，家属不考虑保胎治疗。麻醉诱导按饱胃处理，舒芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵给予快速诱导，给予环状软骨加压，避免正压通气，可视喉镜下插入7#加强气管导管。超声引导下行左侧桡动脉、左侧股静脉穿刺测压。七氟醚、瑞芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵维持麻醉。基础动脉血气示血钠及血钾轻度下降，给予补钠补钾治疗。

手术开始1h后，给予静滴甘露醇，调整头高位、过度通气等措施后硬膜张力仍较大，直至术者在枕、顶部戳2孔，留置引流管缓慢减压后放射状剪开硬膜，后续手术平稳。离室前观察双侧瞳孔基本等大(约2mm)，带气管插管后返回ICU。手术历时3.5h，术中补液2900ml(醋酸钠林格氏液1750ml，生理盐水500ml，羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml，甘露醇150ml)，出血300ml，尿量1400ml。

离室前复查动脉血气正常。术后第1天，患者顺利拔除气管导管，转入普通病房，继续脱水，抗凝，神经营养改善微循环等治疗。术后第2天意识恢复。术后第23天，患者行药物流产。术后第25天，因左下肢水肿，复查超声：左侧股静脉血栓形成，局部麻醉行下腔静脉滤器置入术。

术后第27天，因药物流产不全，全身麻醉下行清宫术。术后第35天除遗留不全失读及失写外无其他神经系统并发症，顺利出院。出院7个月后随访，患者意识清楚，言语清晰，肢体活动及认知功能基本恢复至正常，未遗留后遗症，并已于出院8个月后行颅骨钛钢板修补术。

2.讨论

临床妊娠合并CVST发病率极低，约为15/100万。常为危重症，病情进展快，预后差，如处理不及时，可并发大面积脑出血或脑疝而危及生命，其病死率可高达30%～50%。目前其发病机制尚不明确，可能与妊娠期血液高凝状态、孕期食欲差、孕吐引起脱水、孕期活动量减少及高脂饮食等相关。本例患者有良好的预后，得益于多学科团队的及时诊断和救治。笔者查阅参考文献，结合本病例成功救治经验，认为此类患者处理上除了常规处理外，应注意以下几点。

2.1及时准确的诊断

妊娠合并CVST临床表现多样，缺乏特异性，约90%的患者以头痛为首发症状，可能伴恶心呕吐等，在孕早期易被认为妊娠反应而延误诊治。磁共振成像(MRI)，磁共振静脉成像(MRV)有助于鉴别诊断，数字减影血管造影(DSA)是其确诊的金标准。Soydinc等报道一例21岁妊娠早期的孕妇因头痛入院，误诊为重度子痫前期，按子痫治疗，后出现抽搐及其他神经症状行影像学检查确诊为CVST，后因病情持续进展致孕妇死亡。

国内报道过两例妊娠早、中期合并CVST的孕妇入院时已昏迷，给予抗凝治疗后出现弥漫性脑出血，脑疝，处理无效均死亡的病例。此外，王琰等报道了一例椎管内麻醉行剖宫产手术穿破硬脊膜，术后发生头痛，按硬脊膜穿破后头痛处理无效，直至术后第5天出现抽搐、意识模糊影像学检查后方诊断CVST的产妇。因此当孕产妇出现不明原因的头痛、呕吐时均需考虑CVST诊断。

2.2有效的治疗

CVST的首选治疗方法是抗凝，但有10%的患者对抗凝治疗无效；血管内介入治疗为其有效的治疗手段，可显著降低病死率；但仍有极小部分患者病情进展过快，出现脑疝危及生命需要急诊行开颅去骨瓣减压术。但妊娠合并CVST的患者情况更为复杂。

有研究指出：妊娠早、中期CVST患者应该尽早终止妊娠，因妊娠状态不解除，血液持续高凝对抗栓治疗带来困难，而且DSA介入治疗辐射对孕妇及胎儿会造成损伤。但是否终止妊娠应根据患者孕周，病情严重程度酌情处理。妊娠晚期，病情轻者可继续妊娠，并严密监测病情，动态监测血常规及凝血功能等，等待孕周＞32周时及时终止妊娠。

2.3严格的麻醉管理

笔者认为此类患者的麻醉管理还应注意以下几点：

(1)手术紧急，术前准备时间仓促，麻醉医师应争分夺秒准备相关器械及药品，充分告知家属麻醉风险，尤其着重交代胎儿致畸，流产等风险。

(2)了解患者禁食水情况，饱胃患者，注意避免正压通气，备好吸引装置，避免呕吐，误吸。

(3)此类患者往往使用抗凝治疗，务必关注其凝血功能，超声引导下进行动静脉建立显得十分必要。

(4)术中及时行血气分析，因为患者入院后使用甘露醇、利尿剂以及频繁呕吐等往往引起离子紊乱，尤其密切监测血钾浓度，有效控制低钾血症。

(5)优化母体及子宫胎盘的血流灌注，必要时保持子宫左倾位；避免缺氧及酸碱失衡。

(6)颅高压的处理是麻醉管理的重点。调整手术体位头高脚低30°，适度过度通气(维持PETCO230～35mmHg)，静滴甘露醇等措施降低颅内压。高剂量(1.0～2.0g/kg)甘露醇用于短时间降低颅内压，为外科手术创造时机。但可能带来水电解质紊乱、血浆渗透压的改变引起颅内压反跳等并发症。

(7)树立以妇产科、外科、麻醉科、新生儿科、影像科及重症医学科的多学科协作意识。

(8)对于继续妊娠的患者，应在麻醉管理中注意避免使用可能导致胎儿畸形的药物。临床麻醉常用药物如舒芬太尼、罗库溴铵、丙泊酚、七氟醚、瑞芬太尼等相对比较安全。可卡因、ACEI、苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、华法林等药物是目前已知明确致畸性的药物，临床中应尽量避免使用。

(9)谨慎使用止血药物，权衡抗凝与血栓形成问题。

综上所述，妊娠合并CVST起病急骤，病情凶险，易误诊，应当引起广大医师足够重视。当孕产妇出现不明原因的头痛，呕吐等，临床医师应该警惕CVST，及早行MRI，MRV，必要时行DSA确诊。治疗时应综合孕妇、胎儿情况，决定是否终止妊娠。