肺鳞状细胞癌小肠转移并腹痛１例

作者：沈婷婷，叶元滋，张　颖，徐洪海等，安徽医科大学第一附属医院病理科

患者男性，７８岁，因右下腹疼痛３天入院。患者３天前无明显诱因下出现右下腹痛，呈持续性，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛未见明显缓解，伴发热，体温最高达３８℃。查体：右下腹压痛阳性。患者有５０年吸烟史。腹部彩超示右下腹低回声区（肿大阑尾？），盆腔ＣＴ示腹腔内多发肠管积气扩张，胸部ＣＴ示右肺门见团块状高密度影，边缘不光整，内见点状钙化灶，较大截面大小６３６ｍｍ×６３１ｍｍ，考虑右肺门占位性病变。患者完善检查后行“腹腔镜下阑尾切除＋中转开腹部分小肠切除＋小肠端侧吻合＋肠粘连松解术”，术中见腹腔脓液，腹腔轻度粘连，阑尾呈急性炎症改变；肠壁水肿明显，距回盲部５０、１２０ｃｍ处的小肠分别可见最大径０３、０２ｃｍ破口，距回盲部１２０ｃｍ处的小肠肠管可见最大径３０ｃｍ肿块，质硬，侵及浆膜，余未见明显异常，肿块完整切除并送病理检查。术后１个月患者入院行电子支气管镜检查，右肺上叶支气管开口处管腔内见新生物堵塞，部分累及中间支气管，予以新生物活检送病理检查。

病理检查　眼观：送检肠管３段，其中１段长１５０ｃｍ，最大径３０ｃｍ，沿肠系膜对侧打开，距一侧切缘６５ｃｍ处见肠壁穿孔，穿孔处肠管黏膜面见隆起型肿物，大小２５ｃｍ×２２ｃｍ×１２ｃｍ，切面灰白色，质韧，浸润肠壁全层。镜检：肿瘤细胞呈巢状分布，细胞异型明显，核分裂象易见，可见角化珠和细胞间桥（图１），伴出血、坏死，侵及浆膜层。免疫表型：ｐ４０（图２）和ＣＫ５／６均阳性，ｐ６３、ＣｇＡ、Ｓｙｎ和ＣＤ５６均阴性，Ｋｉ６７增殖指数约７０％。气管镜活检肺组织，眼观：灰白色小组织４个，最大径０２～０８ｃｍ。镜检：镜下表现与送检肠管病变一致（图３）。免疫表型：ｐ４０（图４）、ｐ６３和ＣＫ５／６均阳性，ＣＫ７、ＮａｐｓｉｎＡ和ＴＴＦ１均阴性，Ｋｉ６７增殖指数为６０％。

病理诊断：中分化鳞状细胞癌，肠穿孔，急性阑尾炎；肺浸润性非小细胞癌：鳞状细胞癌。

讨论　

肺癌是全球常见的癌症之一，是男性癌症死亡的主要原因，病死率为１８％～２３％，肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，非小细胞肺癌包括鳞状细胞癌、腺癌和大细胞癌等［１］ 。约５０％患者确诊时已发生转移，脑、肝、肾上腺和骨髓是肺癌转移的好发部位［２］ 。原发性肺癌的胃肠道转移罕见，多数患者临床无症状，发病率０２％～１７％，４７％～１４％的转移患者在尸检中发现［３－４］ 。文献报道［５］ ，小肠恶性肿瘤中类癌占３５％～４２％，腺癌占３０％～４０％，恶性淋巴瘤占１５％～２０％，胃肠间质瘤占１０％～１５％，小肠鳞状细胞癌罕见。Ｎｇｕｙｅｎ等［６］ 报道肺癌小肠转移在出现肠道相关并发症（腹痛、肠梗阻、肠穿孔、消化道出血）后才被发现。因此，在日常工作中转移瘤和原发恶性肿瘤难以鉴别，导致病理诊断误诊率增高。虽然肺癌小肠转移临床症状发生率低，早期诊断困难，但是应注意小肠转移的可能性。

恶性肿瘤的正确诊断对治疗决策至关重要，确诊通常依赖免疫组化检测。ＣＫ５、ｐ４０和ｐ６３均是鳞状细胞分化的标志物，阳性率为９４％～９７％，ＣＫ７、ＧＡＴＡ３、ＣＤＸ２和ＴＴＦ１的阳性率分别为４４％、２０％、７％和３％；ＴＴＦ１和ＮａｐｓｉｎＡ可作为鉴别肺腺癌和鳞状细胞癌的生物学标志物［７］ 。ｐ６３、ｐ４０ 在不同鳞状细胞癌组织中（皮肤、食管、扁桃体、输尿管、子宫颈、阴道、前列腺、乳腺和支气管）过表达，其中ｐ４０染色在鳞状细胞癌中的特异性高于ｐ６３［８］ 。本例中ｐ４０在肠道组织和肺组织中均阳性，提示该肿瘤为鳞状细胞癌。

目前，有关肺癌小肠转移的治疗尚存在争议。研究表明，胃肠道转移并发症如梗阻、穿孔和出血，行急诊腹部手术可提供良好的姑息治疗，改善肺癌肠道转移患者的症状［９］ 。转移性肺癌患者预后较差。Ｔａｉｒａ等［１０］ 回顾性分析２０６６例肺癌患者，其中７例患者中有３例出现小肠受累，虽然患者均行紧急手术，但是他们的生存时间比无远处转移的患者低。Ｄｉ等［１１］ 应用ＰｕｂＭｅｄ／Ｍｅｄｌｉｎｅ数据库检索已发表的文献，发现合并肠道转移的肺癌患者总体生存期较差，平均生存期为２３个月。

临床与病理医师在诊断胃肠道恶性肿瘤时，出现不常见组织学特征时，需警惕肺癌为原发病灶的可能性，建议通过免疫组化染色予以鉴别。根据ＴＮＭ分期标准，肺癌出现胃肠道转移常提示疾病处于晚期阶段，预后较差。患者在术后行全身化疗，可改善预后、延长生存期。

本例患者行急诊手术后，症状缓解，随访期间未行综合治疗，于术后３个月死亡。

参考文献略。

来源：沈婷婷,叶元滋,张颖,等.肺鳞状细胞癌小肠转移并腹痛1例[J].临床与实验病理学杂志,2023,39(11):1403-1404.