合并呼吸衰竭的青少年患者脊柱侧弯矫形手术围术期管理

作者：蒋丽，张娟，马正良，南京医科大学鼓楼临床医学院麻醉科

脊柱侧弯不但影响青少年的身体形态，而且危害青少年的心肺功能，极大地影响了青少年患者的生活质量与生命安全。合并呼吸衰竭的青少年患者脊柱侧弯多为先天性或为其他疾病的合并症。此类患者侧弯角度大，生长发育差，肺功能严重受损，给手术麻醉带来了极高的风险，也让围术期管理复杂而困难。本文收集整理了此类患者的围术期资料，现将其管理经验作一介绍。

1.资料与方法

一般资料：本研究经医院伦理委员会批准(2021-025)，患者或家属签署知情同意。选择2018年1月至2022年1月合并呼吸衰竭行脊柱侧弯后入路矫形手术的青少年患者，性别不限，年龄12~18岁，ASAⅢ—Ⅳ级，主要诊断为脊柱侧弯，手术方式为后入路胸腰椎融合术，术前经病房血气分析诊断为Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭。排除标准：患者未进行手术治疗或病例资料不全。

麻醉方法：患者入室后开放外周静脉，进行心电监护，桡动脉穿刺置管监测MAP并进行动脉血气分析。术前评估无困难气道患者，麻醉诱导：给予地塞米松0.1mg/kg、咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚1~1.5mg/kg或依托咪酯0.2~0.4mg/kg、芬太尼3~5μg/kg。患者意识消失面罩通气成功后给予维库溴铵0.1~0.2mg/kg，肌肉松弛后行气管插管和机械通气。术前评估为困难气道患者，采用纤维支气管镜清醒气管插管。

机械通气后行颈内静脉穿刺，开放中心静脉，监测CVP。麻醉维持：给予右美托咪定0.2~0.4μg·kg-1·h-1、顺式阿曲库铵0.1mg·kg-1·h-1、丙泊酚4~12mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05~0.20μg·kg-1·min-1，维持BIS40~60。术中呼吸管理采用VT4~6ml/kg空氧混合通气，RR14~16次/分。监测气道压变化，如患者俯卧位气道压>30cmH2O，排除气管导管移位、痰液堵塞、气道痉挛、过敏反应等原因，可更换为压控通气方式。

术中每隔1~2h行手法肺复张并根据血气结果适时调整氧流量和通气模式。在椎体暴露完毕后，根据手术节段及是否截骨，预测是否停用或减量使用肌松药。如减量使用肌松药，在植钉半数时停用肌松药，拟植棒时停用所有麻醉药准备唤醒。

唤醒成功后，静脉推注丙泊酚1~1.5mg/kg，泵注丙泊酚4~12mg·kg-1·h-1、右美托咪定0.2~0.4μg·kg-1·h-1，酌情泵注瑞芬太尼0.05~0.20μg·kg-1·min-1或血管升压药物(去甲肾上腺素0.02~0.10μg·kg-1·min-1、去氧肾上腺素0.5~2.0μg·kg-1·min-1)。

手术结束后使用静脉镇痛泵：芬太尼1mg、昂丹司琼8mg、地塞米松10mg加生理盐水至100ml。观察指标记录患者Cobb角、呼吸衰竭分型、肺功能分级、术前合并症、术前呼吸功能锻炼方式、手术方式、手术时间、术中出血量、术中输血量、术后去向[麻醉重症监护病房(anesthesiaintensivecareunit，AICU)或重症监护病房(in-tensivecareunit，ICU)]、拔管时间、术后并发症的发生情况和术后住院时间。

统计分析：采用SPSS25.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

本研究共纳入患者6例，其中男4例，女2例，年龄(13.3±1.0)岁，身高(1.4±0.1)m，体重(29.6±3.6)kg，Cobb角(94.3±10.7)°，Ⅰ型呼吸衰竭2例，Ⅱ型呼吸衰竭4例，肺功能重度通气功能障碍3例，极重度通气功能障碍3例。患者术前均合并其他疾病，在术前呼吸功能锻炼中，5例行颅骨牵引治疗，4例行呼吸机辅助呼吸，其中第6例因肺功能差、侧弯严重，颅骨牵引治疗时间较长(表1)。

表1 6例患者一般情况、术前合并症和术前呼吸功能处理情况

患者手术方式均为后入路胸腰椎融合术，术中无心肺不良事件发生，手术时间(5.2±1.2)h，术中出血(1.4±0.6)L，术中输血(1.4±0.6)L。术后均进入AICU进行复苏拔管，延迟拔管2例，术后出现并发症4例，其中第4例因术前合并艾森曼格综合征未进行手术修补，术后出现急性肺动脉高压和心功能不全，转入ICU治疗(表2)。

表2 6例患者术后情况

3.讨论

青少年是脊柱侧弯的高发人群，在青少年生长发育阶段，脊柱侧弯严重影响患者的生理与心理。脊柱侧弯引起呼吸衰竭的原因主要有脊柱侧弯引起的限制性肺部疾病、肋骨畸形，气道压迫导致的阻塞性肺部疾病，呼吸肌无力，肺部感染以及肺源性心脏病。合并呼吸衰竭的脊柱侧弯患者一般脊柱畸形严重。如不及时治疗，随着脊柱侧弯的逐渐加重，患者的心肺功能可能会进一步恶化，甚至危及生命。

合并呼吸衰竭的脊柱侧弯患者术前需充分改善肺功能以耐受手术。当前主要采取以下方法改善患者呼吸功能：牵引治疗、双水平气道正压通气、呼吸运动：深呼吸、缩唇呼吸、吹气球等，有肺部感染的患者积极进行抗感染和雾化治疗。合理充分的呼吸功能准备可以使患者的心肺功能达到较好状态。本研究中有5例患者术前行颅骨牵引，牵引时间1个月到5个月不等。4例患者术前行无创呼吸机辅助呼吸，1例合并艾森曼格综合征的患者持续吸氧。

随着经验积累，现我院检查为极重度呼吸功能障碍的脊柱侧弯患者常规进行每天2次，每次1h的呼吸机治疗。良好预后的关键在于围术期实施综合性肺保护策略。对于合并呼吸衰竭的脊柱侧弯患者，术中呼吸管理尤为重要。因青少年患者多发育差，脊柱侧弯严重，术中气管导管深度需格外注意。

插管后、气管导管固定后、俯卧位后均应听诊以确定导管位置，必要时使用纤维支气管镜定位。围术期通气应采用小潮气量，并根据PETCO2、PaCO2、气道压进行调整。术中为减少术后肺不张，应尽量采用空氧混合通气，不建议使用纯氧通气，在保证SpO2100%的情况下降低FiO2。合并Ⅰ型呼吸衰竭的患者维持PaCO2在35~45mmHg，合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者可以允许PaCO2适度升高。

术中每1~2小时行手法肺复张，减少膈肌等呼吸肌的废用性萎缩和术后肺部并发症的发生。本研究中青少年患者虽然术前体重低，肺功能状态差，但在良好的麻醉管理下，术中均无心肺不良事件发生。由于青少年患者侧弯严重，术中多进行了截骨，因而术中失血也较多。尽早脱机拔管，避免呼吸机相关肺炎，是当前加速康复外科理念的重要思想。

本研究中患者术后均进入AICU复苏治疗，2例患者出现拔管延迟，并因肺动脉高压在AICU治疗较长时间。合并呼吸衰竭的脊柱侧弯患者术后常肺通气不足，高CO2蓄积容易引起急性肺动脉高压，导致右心功能不全进而加重呼吸困难。对于此类患者应在保证SpO2>90%、生命体征平稳的情况下采用白天脱机自主呼吸训练+夜间镇静机控呼吸方案，雾化吸入、吸痰后再拔管。

此外，Maggiore等研究表明术后发生呼吸衰竭的患者中，与标准的氧疗比较，无创机械通气能明显降低术后7d内气管插管风险。对于合并呼吸衰竭的脊柱侧弯患者，拔管后序贯给予无创呼吸机支持是必要的。拔管后的预防性无创通气能有效避免呼吸衰竭带来的生存障碍。

本研究尚存在不足之处。首先，由于本研究为单中心研究，纳入标准为术前血气分析结果，因而样本量较小。其次，本研究为回顾性研究，由不同医师对患者进行了术中、术后管理，未能标准化管理患者。后续需要更多大样本研究进一步探讨麻醉管理对合并呼吸衰竭的青少年脊柱侧弯矫形患者的影响。

综上所述，合并呼吸衰竭的青少年脊柱侧弯患者术前肺功能状态差，在积极的围术期肺保护策略下，术前呼吸功能锻炼，术中综合性肺保护，术后AICU个体化治疗，有助于患者的肺功能和侧弯畸形改善，术后生活质量明显提高。

来源：蒋丽,张娟,马正良.合并呼吸衰竭的青少年患者脊柱侧弯矫形手术围术期管理[J].临床麻醉学杂志,2023,39(06):663-665.